2 μm铥激光肺切除术中肺断面漏气的处理*

王若天 钱 坤 谭晓刚 刘 磊 苏 雷 李元博 姚舒洋 张 毅

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

近年来，随着低剂量螺旋CT作为筛查手段的广泛应用，越来越多的肺内小结节被检出，手术切除成为鉴别良恶性的重要手段。对于不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，可以行亚肺叶切除。使用直线切割缝合器行亚肺叶切除是标准术式，但对于肺球面深部结节或纵隔面结节，直线切割缝合器行局部切除比较困难，甚至被迫行肺叶切除。2015年来，我科在国内率先开展2 μm铥激光适形肺切除技术[1][首都医科大学(卫生部查新工作站)(2018007)]，部分解决了这一技术难题，对铥激光肺切除术中较为关键的肺断面漏气问题的观察与处理也有了初步的体会，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月～2018年6月共48例接受2 μm铥激光肺局部切除术，男27例，女21例。年龄43～74岁，平均61.5岁。咳嗽5例，咯血2例，咳嗽伴胸痛10例，无症状体检CT发现肺占位31例。术前CT提示结节均为单发，位于左上叶9例，左下叶13例，右上叶10例，右下叶15例，右中叶1例；结节长径0.6～2.0 cm，平均1.1 cm；距离肺表面0.5～3.5 cm，平均1.7 cm。术前诊断均为肺结节，术前评估可先行楔形切除，故未行术前穿刺活检。

病例选择标准：年龄18～80岁，无手术禁忌，病灶位于肺外野及中野，可以通过局部切除获得病理，手术仅行肺局部切除(楔形切除)。

排除标准：病灶靠近肺门，无法行局部切除，或局部切除后病理回报超过MIA，需行肺叶切除。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，二或三孔电视胸腔镜手术。术前CT引导下穿刺注射硬化胶结合术中指触法定位，用2 μm铥激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.a，国械注进20163240360)替代直线切割缝合器进行目标肺组织切割。使用40 W激光以非接触的方式距肿瘤2 cm处开始切割肿瘤周围正常肺组织，超过肿瘤约2 cm距离时转变方向，持续切割直到肿瘤完整切除(靠近大血管、气管者除外)，切割面用20 W低功率激光补充照射，通过散焦模式达到理想的止血防漏气效果。切割结束进行漏气检查，采用Macchiarini 0～3级空气泄漏标准[2]：在恒定气道压力(30 cm H2O)条件下，0级，无漏气；1级，偶尔见小气泡；2级，连续小气泡；3级，大量成簇状堆积气泡。0～2级漏气覆盖防漏气材料(聚乙醇酸修补材料，奈维)，3级漏气常规激光止血后也同样覆盖防漏气材料，前2例未修补肺断面，后6例行肺断面止血及修补(胸腔镜下肺断面丝线或可吸收线间断缝合)。术后带胸腔闭式引流管返回病房，观察引流瓶内引流量及漏气情况，拔除胸腔闭式引流管标准：引流量<200 ml/24 h；咳嗽无漏气；胸片肺复张良好。记录拔出胸管时间。

2 结果

手术时间49～121 min，平均61.9 min。其中0～2级漏气40例(0级13例，1级21例，2级6例)术时间49～95 min，平均56.3 min；术后胸管引流时间17～31 h，平均28.0 h。3级漏气8例，手术时间63～121 min，平均91.5 min；除1例持续漏气带管16 d外，术后胸管引流时间25～61 h，平均45.2 h。均治愈出院。

手术病理结果：肺良性结节31例，包括错构瘤12例，硬化性血管瘤9例，炎性淋巴结8例，霉菌球2例；癌前病变或恶性病变17例，包括AAH 6例，MIA 11例。

3 讨论

肺外科手术中的肺漏气问题是胸外科医生关注的重点之一[3]。肺断面漏气会延长术后住院时间，增加感染风险[4，5]。过去，肺结节切除普遍采用的是直线切割缝合器。对于较表浅的肺结节，直线切割缝合器楔形切除简单易行；但对于深部的肺结节和靠近肺门血管、支气管的肺结节，因为单纯胸腔镜肺楔形切除可能会因为断面过厚导致缝合钉变形脱落，也可能因为结节靠近肺门结构而无法释放缝合器，可能需要采用肺段切除甚至肺叶切除。肺段切除和肺叶切除使患者损失了大量正常的肺，尤其是对良性病变和癌前病变而言。2 μm铥激光由意大利Quanta System公司于2010年推出，因其波长为2 μm而得名。铥激光目前常用于泌尿外科手术。Marulli等[6]2013年报道开胸手术中铥激光与切割缝合器进行比较，结果表明，铥激光技术在术后漏气、住院时间和术后并发症等方面都具有优势。国内2 μm铥激光肺切除技术尚处于开始阶段，在逐步积累经验。我们2017年率先报道电视胸腔镜下2 μm铥激光肺结节切除和直线切割缝合器肺结节切除比较结果[1]，显示在住院时间、术后住院时间、引流管放置时间(反映漏气程度)方面，2 μm铥激光肺结节切除不次于直线切割缝合器肺结节切除。

2 μm铥激光在肺切除术中最大的优点是切割同时具有止血和防漏气作用，并且在切割时可以达到适形的效果，减少正常肺组织的损失，且肺切缘比较平顺，没有挤压和皱缩,术后肺功能损失相对较小，这是直线切割缝合器所不具备的。此外，在实际操作中，手术医生最关心的就是手术安全问题，术后漏气及带管时间是特别关注的要点。在应用直线切割缝合器时，漏气可以术中判断，及时处理；而应用2 μm铥激光行肺切除，术后经常会发生肺断面漏气，如果每一例漏气都进行断面缝合，不但延长手术时间，而且很可能是不必要的，更使得2 μm铥激光肺切除技术本身失去了优势，反之，如果都不进行缝合修补，则有细支气管胸膜瘘可能。所以，什么情况下需要处理，如何处理，是手术医生面临的重要选择。

我们把漏气情况分为2类：0～2级漏气和3级漏气。对于前者，我们通常采用表面覆盖防漏气可吸收材料的方法，不做特殊处理。对于3级漏气，早期2例我们也是同样处理，其中1例术中判断3级漏气，未行断面修补，仅做止血处理后返回病房，术后持续漏气16天。其后，对3级漏气常规做断面间断缝合，6例均在3天内拔管。所以，对于术中漏气达3级者，建议进行肺断面修补。在3级漏气中，有可能被切除肺断面存在小支气管断端，如果明确漏气部位，可在漏气支气管断端处行缝扎处理，不必完全缝合断面。

Marulli等[6]报道2 μm铥激光用于开放手术，与直线切割缝合器比较，铥激光技术在术后漏气情况、住院天数和术后并发症等方面都具有优势。我们的研究比较了电视胸腔镜下结果，得到了非劣效性结论。

关于测试术中漏气的气道压力大小，目前我们常规使用30 cm H2O，模拟用力咳嗽时气道压力水平。但是30 cm H2O气道压在术后平静状态下是罕见情况，有一些本来在20 cm H2O气道压力下不漏气的肺断面出现明显漏气。可否应用稍低一些的气道压力作为术中判断依据，比如20 cm H2O，尚需在今后的工作中继续观察。

一直以来，“最大限度完整切除病变组织，最大限度保留正常肺组织”，是胸外科手术的要求。2 μm铥激光肺切除作为一种胸外科新技术，在安全可靠的前提下，无论是在开放手术还是电视胸腔镜手术中，都具有传统直线切割缝合器所不具有的优势，术中漏气的处理也简单易行。这一技术目前报道不多，随着手术例数的不断增加，相信技术优势也会进一步得到验证。