血管内介入治疗21例颅内宽颈动脉瘤的疗效分析

姜兴旺

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血常见的病因，手术是彻底治疗颅内动脉瘤的唯一方法，目前常见的手术方式有开颅夹闭和血管内栓塞两种，但宽颈动脉瘤因为瘤颈较宽，弹簧圈放置过程中容易突进到载瘤动脉或者从瘤腔中脱出，长期以来开颅夹闭一直是颅内宽颈动脉瘤的首选治疗方式[1]。随着介入材料及技术的不管改进，尤其是血管内支架辅助弹簧圈栓塞技术的应用，使血管内介入治疗颅内宽颈动脉瘤取得了巨大进展。我科利用血管内支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科2010年1月至2015年12月收治的21例通过血管内支架辅助弹簧圈栓塞治疗的宽颈动脉瘤患者，其中男性12例，女性9例，年龄32～71岁，平均（53.1±8.2）岁，术前根据Hunt-Hess分级0级1例，Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。所有患者经血管造影确诊，破裂动脉瘤20例，其中1例为多发动脉瘤破裂出血，但宽颈动脉瘤未破裂，1例因颈动脉狭窄行血管造影时发现未破裂宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤位于前交通动脉瘤4例，大脑中动脉动脉瘤3例，颈内动脉4例，后交通动脉瘤7例，基底动脉3例。

1.2 方法：所有患者先通过CTA或者MRA确定为宽颈动脉瘤，术前口服拜阿司匹林和氯吡格雷。患者全麻后全身肝素化，取右侧股动脉为穿刺点，穿侧成功后置入6F导管鞘，将导引导管置入导管鞘后用导丝将导引导管送至椎动脉或者颈内动脉，造影并三维重建，精确测量载瘤动脉的直径，动脉瘤的大小和瘤颈宽度，选择合适的支架及工作角度，将支架通过导丝送至载瘤动脉段后释放，血管造影确认支架位置确保支架覆盖整个瘤颈、远近端与血管紧密贴合，再选择合适的弹簧圈填塞到动脉瘤中，造影确认弹簧圈的紧密程度，直至动脉瘤完全栓塞。术后皮下注射低分子肝素钙3 d后口服拜阿司匹林及氯吡格雷，监测患者凝血情况，静脉泵入尼莫地平注射液2周。

1.3 观察指标：栓塞完成后行血管造影，根据Raymond分级评定栓塞结果，术后观察临床效果及并发症并随访观察动脉瘤有无再发及出血。

2 结 果

所有患者均成功放置支架及弹簧圈，即刻栓塞结果根据Raymond分级Ⅰ级15例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，动脉瘤有效栓塞率90.5%。术中1例出现动脉瘤再次破裂，轻微出血。术后1例出现严重血管痉挛，经抗痉挛等对症治疗后康复出院。所有患者随访3～12个月无再出血发生，13例患者造影复查，无动脉瘤复发。

3 讨 论

颅内动脉瘤是神经外科的常见疾病，先天性血管发育不良是动脉瘤发生的主要原因，有研究发现高血压、动脉硬化也促进的动脉瘤的发生和破裂，绝大多数动脉瘤在破裂之前患者无任何症状，因此大多数患者都是在动脉瘤破裂后才发现动脉瘤的存在。血管内介入栓塞创伤小、术后恢复快、并发症少，是治疗动脉瘤的首选方法，但宽颈动脉瘤瘤颈宽，单纯应用弹簧圈栓塞容易出现填塞疏松脱落、载瘤动脉闭塞、术后复发等问题[2]，因此开颅夹闭治疗宽颈动脉瘤有着不可替代的优势，但很多研究都表明开颅夹闭手术术后患者脑积水、颅内感染的发生率明显高于血管内介入治疗，而且患者术后的神经功能恢复低于介入手术[3]。随着血管内介入材料的不断研发，尤其是血管内支架技术的应用，血管内介入治疗宽颈动脉瘤取得了巨大进展。

血管内支架的优点有：①支架网眼小，能有效的防止弹簧圈脱出，增加了弹簧圈的填塞效果；②支架可以使血流动力学改变，不仅能够减少血液对动脉瘤的冲击力，还能促进血管新生内皮的生长，有利于动脉瘤的愈合，减少动脉瘤的复发；③支架支撑力好，能有效的避免术后血管载瘤动脉的狭窄甚至闭塞[4]。但是支架的置入会增加血管内膜增生的风险，可能出现慢性血管狭窄，有潜在的置栓风险，因此术前、术后规范的抗血小板治疗方案极其重要，另外支架的置入增加了动脉瘤术中出血的风险[5]，本组中有1例患者术中出现动脉瘤破裂出血，虽然出血量少，患者未出现明显的神经功能障碍，但也增加了手术的风险性。

弹簧圈联合血管内支架治疗技术为宽颈动脉瘤的治疗开辟了新的天地，但樊庆荣等[6]认为弹簧圈联合血管内支架治疗技术对瘤颈的即刻栓塞率明显低于开颅夹闭，本研究中动脉瘤血管介入即刻栓塞结果根据Raymond分级Ⅰ级15例，Ⅱ级4例，有效栓塞率仅有90.5%。而曲凯等[7]认为血管内介入与开颅夹闭相比较术后动脉瘤的复发率无明显差别，本组中所有患者随访3～12个月无再出血发生，13例患者造影复查，无动脉瘤复发。因此宽颈动脉瘤的治疗应根据动脉瘤的形态、瘤颈等选择合适的手术方式。