治疗1例甲亢合并全身型重症肌无力病例报道

雷川云 郭红丽

（云南省曲靖市第一人民医院内分泌科，云南 曲靖 655000）

原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种累及心血管系统、消化系统、血液系统等多个系统的内分泌疾病，临床上较为常见，而重症肌无力（简称MG）则由乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）介导、免疫细胞依赖、补体参与的一种获得性自身免疫性疾病，累及眼肌、呼吸肌等肌群[1]。甲亢合并MG常见主要有以下几种[2-3]：①甲亢突眼性眼肌麻痹；②慢性甲亢性肌病；③急性甲亢性肌病；④甲亢伴周期性麻痹；⑤甲亢伴重症肌无力（眼肌型、全身型）。实际的临床工作中，很少可见甲亢合并全身型重症肌无力这一型，我科曾诊治1例，报道如下。

1 临床资料

患者男性，28岁，因“右眼睑下垂半年，进行性呼吸困难1个月”于2016年6月20日9：51入住我科。患者半年前无明显诱因下出现右眼睑下垂，自觉清晨减轻，夜幕时加重，伴视物重影，一直未重视，未诊治。1个月前出现呼吸困难，呈进行性加重，日间休息时稍减轻，夜间呼吸困难程度加重，偶有憋醒症状，逐渐出现声音嘶哑，伴双上肢乏力，无活动受限。无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，无咳嗽、发热等不适，起病以来体质量下降约25 kg。患者既往体质一般，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性疾病史；否认结核、肝炎、伤寒等急慢性传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，既往无输血史，预防接种史不详。偶有饮酒史约10年，1包/天。

体格检查：体温：36.2 ℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mm Hg，一般情况差，全身浅表淋巴结未扪及肿大，消瘦体型，右眼睑下垂，双眼球外展、内收受限，双眼球稍凸出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射存在。双侧鼻唇沟均等，伸舌居中，心肺及腹部查体危急明显阳性体征。双下肢无浮肿。双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常，病理征阴性。

实验室检查：血钾正常。甲功八项：总三碘甲腺原氨酸3.31 nmol/L（正常参考范围：0.78～2.58 nmol/L），总甲状腺素226.38 nmol/L（正常参考范围：55～160 nmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸18.83 pmol/L（正常参考范围：3.21～5.76 pmol/L），游离甲状腺素115.86 pmol/L（正常参考范围：10.29～21.88 pmol/L），促甲状腺激素0.02 mIU/L（正常参考范围：0.3～4.6 mIU/L），甲状腺球蛋白＜0.040 ng/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体＞600.0 IU/mL、抗甲状腺球蛋白抗体＞4000 IU/mL。

血尿便三大常规、血生化、胸部CT结果均未见明显异常。肌电图检查：正中神经、腓深神经、胫神经周围运动及末梢感觉诱发电位波幅降低，但传导速度正常。双侧正中神经低频重复电刺激试验阳性，给予2、3、5 Hz电刺激时波幅均递减，但给予20 Hz电刺激时，波幅没有变化。新斯的明试验、肌疲劳试验阳性。腰椎穿刺提示：脑脊液压力90 mm H2O。综合上述实验室及体格检查，临床诊断为：甲亢合并重症肌无力-全身型（Osserman分型Ⅱb型）。给予口服溴吡斯的明10 mg，每天3次治疗重症肌无力，甲巯咪唑片30 mg，每天1次治疗甲亢。患者眼睑下垂、呼吸困难症状改善后出院。

2 讨 论

甲亢最常见的病因是一种免疫因素参与的疾病Grave's病（简称GD），从发病机制来讲，类似于重症肌无力。两种疾病可先后或同时发生于对自身免疫有缺陷的患者。经大量的生物研究表明，人类白细胞抗原（HLA）是GD和MG具有遗传倾向的病因之一，白细胞介素在两种疾病的发病机制中同样起着重要作用[4-5]。有学者认为：严重的甲亢会影响神经末尾线粒体内乙酰胆碱的合成与代谢，还会影响运动终板的功能，降低乙酰胆碱与胆碱能受体结合的能力。因此，甲亢可能促进或加重重症肌无力的发展[6]。总之，甲亢合并MG的遗传免疫学机制还需进一步探讨。该患者以右眼睑下垂为首发症状，眼球活动受限，之后逐渐累及呼吸肌，出现进行性呼吸困难，一直未重视，未诊治。入院后完善甲功等相关检查，确诊为甲亢合并MG。临床上，甲亢合并MG的诊断依据主要有以下几点：①甲亢主要临床表现，T3、T4值高于正常；②重症肌无力主要临床表现；③重复神经刺激波幅减低；④新斯的明试验阳性；⑤按甲亢和重症肌无力治疗均有效[7]。本例患者甲亢诊断明确，存在典型重症肌无力临床表现，晨轻幕重明显，新斯的明试验阳性，电生理检查为低频重复电刺激试验阳性，脑脊液常规和生化结果正常排外其他可能性疾病，诊断重症肌无力全身型（Osserman分型Ⅱb型）明确。鉴此，本例患者临床确诊为：甲亢合并全身型重症肌无力（Osserman分型：Ⅱb型）。

治疗甲亢主要以MMI或PTU两类药物为主。MG的治疗以抗胆碱酯酶药物结合免疫抑制剂为主，少数伴有胸腺增大者可行胸腺切除手术。极少数甲亢合并MG的患者在行甲状腺次全切除术或放射性碘131治疗后肌无力症状反而会加重，甚至可能诱发重症肌无力危象[8]，故应慎重选择手术或放射治疗。该患者目前使用甲巯咪唑片30 mg，每天1次口服治疗甲亢，现于定期随访中。

甚至在少数病患中，重症肌无力临床症状可能是甲亢患者首次就诊的病因。通过对本例患者的诊治，告知广大临床医师应注重甲亢、重症肌无力这两种系统疾病可能会合并存在，以减少误诊率。

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