糖尿病足的诊断和治疗进展

汪书雅 乔书玄 施晨泽 吴 涛

（上海中医药大学，上海 201203）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，重者可导致截肢。1999年世界卫生组织将糖尿病足定义为糖尿病因合并各种不同程度的末梢血管病变和神经病变，导致下肢感染、溃疡和（或）深部组织破坏[1]。12%～25%的糖尿病患者中会发生糖尿病足，而截肢者占非外伤性截肢的50%，严重威胁糖尿病患者的健康[2]。我国有将近1亿的糖尿病患者，是全世界发病人数最多的国家，然而糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍[3]。因此，对于糖尿病足的预防和治疗不容忽视。目前比较公认的糖尿病足的病变因素主要是神经病变、外周血管病变和感染[4]。本文主要从糖尿病足的分类与分级、诊断、治疗的相关进展进行整理汇总。

1 糖尿病足的分类与分级

糖尿病足的诊断参照《糖尿病国际指南》制定[5]。糖尿病足的分类方法：糖尿病足溃疡和坏疽根据病因可分为缺血性、神经性、混合性。而糖尿病足坏疽又可分为湿性坏疽、干性坏疽与混合性坏疽。糖尿病足的分级方法：目前，主要使用Wagner分级法，这是一种经典分级法[6]：0级：有发生溃疡的危险因素；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深度感染，合并有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。但需要注意这种分级方法不能区分其病因。

2 糖尿病足的筛查

了解患者是否有周围神经病变而造成的感觉缺失，常用的检查方法有：10 g的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射[7]。

体格检查：可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动对下肢动脉病变进行检查，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动等。以及通过常规检查来判断：踝肱指数（ankle brachial index，ABI）≤0.9则有明显缺血；ABI＞1.3则有动脉钙化）、经皮氧分压测定（Percutaneous oxygen partial pressure measurement，TcPO2）、血管造影、血管超声、计算机断层扫描（computed tomography，CT）。

目前还新近发展了一些新技术：①高频彩色多普勒超声（highfrequency color doppler ultrasonography，HCDU）：与传统超声不同的是，HCDU有多种颜色以辅助病灶诊断，并且运用了多种多普勒技术对病灶性质提供全面的观察，如组织器官在不同回声切面图像及不同时相的血流速度变化[8]。但由于HCDU缺乏统一诊断标准，此项还在探索中。②超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）：主要针对彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）诊断困难的病例。但CEUS也有其不足之处，当动脉壁上粗大以及弥漫性钙化时，CEUS有一定困难[9]。

3 糖尿病足的治疗

3.1 内科治疗：糖尿病足病的基本发病因素主要涉及神经病变、血管病变和感染，这些因素共同作用下导致了组织的溃疡和坏疽[10]。因此内科综合治疗主要通过控制运动、饮食，口服降血脂药，注射胰岛素等方法控制血糖、血脂、血压；当出现糖尿病足感染时，可使用抗感染、营养神经、改善微循环、纠正低蛋白血症、消除水肿、溃疡坏疽的局部处理等[11]。

高压氧治疗：适用于缺血与缺氧性疾病。国内外很多学者在高压氧治疗的基础上联合激光治疗[12-13]，联合负压吸引治疗[14]，联合常规球囊扩张治疗[15-16]，与单独高压氧治疗相比能取得更好的疗效。

神经生长因子（nerve growth factor，NGF）的应用：据报道NGF可以在促进神经系统发育的同时促进血管生成，从而促进创面的愈合[17-18]。

整体接触模具（total contact casting，TCC）：主要可以针对足部神经性溃疡做出减压。有研究表明用TCC治疗12周愈合率明显高于不用TCC治疗组（89.5% vs 65%）[19]。但现在TCC很少被用于常规治疗[20]。

改善足部微循环：常用药物有前列地尔、川芎嗪、山莨菪碱、波立维、阿司匹林及培达等[21]。

营养神经的治疗：通过α-硫辛酸缓解糖尿病患者由于氧化应激增强，微血管收到损害而引起的神经微循环障碍[22]。

干细胞移植治疗：主要分为自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植。但对患者身体素质要求较高，因此临床应用有一定限制。国内杨晓凤[23]的临床研究显示自体外周血干细胞移植对于下肢动脉没有流出道的患者有着特殊意义，而王广宇[24]等的肌内注射人脐带间充质干细胞也对治疗糖尿病足有较理想的效果。

3.2 外科治疗。急诊外科干预指征一般为以下几点：①大块感染的坏死组织；②局部有波动和脓的流出；③有捻发音，在X线上软组织显示气体；④皮肤的蓝色或紫色变。溃疡伤口清创处理主要分为神经性溃疡伤口清创处理与缺血性溃疡伤口清创处理。

全封闭负压吸引技术（closed negative pressure suction technique，VSD）：通过建造一个负压环境促进创面的愈合，但临床使用时需要注意引流管堵塞等问题[25]。但由于糖尿病足病情发展较为迅速，此项技术是否能够缩短病程还在进一步探索中。

肢体血流重建手术：如果ABI＜0.4，建议行肢体血流重建手术，如人工血管旁路移植术、管内球囊扩张成形术、血管内支架成形术、血管腔内硬化斑块旋切术及激光血管腔内成形术、干细胞移植等。

致残性手术：一些缺血较重，不可挽救的足及感染较重的足则需要截肢手术。手术绝对指征包括：①完全坏疽；②严重感染危及生命；③疼痛性糖尿病足，严重影响生活质量者；④胫后、足背动脉无搏动者，足苍白、凉，经充分围手术期治疗不能恢复者；⑤动脉闭塞＞90%，并不能行血管重建术，侧支循环不能建立者；⑥十分贫穷的糖尿病足者；⑦ABI＜0.2； ⑧TcPO2＜20 mm Hg。

动脉重建：主要适用于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的大中血管受累的患者。针对髂动脉病变的治疗主要以血管腔内治疗为主，对于股腘动脉病变的治疗，以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主[26]。

自体皮肤细胞培养：通过取患者大腿内侧侧2 cm×2 cm表皮进行细胞培养后可重建修复皮肤。此项技术还处在临床研究阶段[27]。

自体游离皮瓣移植：游离植皮术是整形外科最常用的修复创面的方法，但是由于糖尿病足患者感染重，下肢血管条件差，神经病变重。很多学者选择性应用皮瓣移植也取得较好疗效，如在足底的非承重部位的溃疡，采取全厚皮片移植覆盖，供皮区拉拢缝合的手术方法；对于感染较重较深的创面，可应用刃厚皮片暂时覆盖，二期修复局部功能的方法[28]。李震等[29]采用细硅胶管桥接游离皮瓣技术来解决糖尿病足下肢血管缺血的问题，也是较好的治疗方向。但是细硅胶管内抗凝剂不足，易引起胶管内血栓栓塞问题还需解决。

此外，随着中医药现代化的不断发展，中医药治疗糖尿病足的疗效得到了越来越多的认同与关注。中医外治法与传统中药内服相比，既避免了药物的首过消除效应带来的不利影响，又可直接作用于患处，有利于药物的吸收。主要的方法包括中药外用，诸如熏洗剂、膏剂、酊剂，散剂；手术疗法，诸如切开排脓、切痂清创、火疗烙法；针灸疗法等。中医外治法符合现代医学所倡导的简、便、廉、效的特点，值得临床推广应用[30]。

4 问题与展望

糖尿病足是一种病因复杂、临床表现多变、致残率较高的疾病，严重影响患者的生活质量，同时也给患者及其家庭带来严重的经济负担。临床上虽已明确周围血管病变及周围神经病变为糖尿病足溃疡和坏疽的高危因素，但其早期诊断存在困难，容易漏诊。再者目前患者对于糖尿病足的认识尚不足，容易忽视早期的自检[31]。总之，近年来糖尿病足的诊断和治疗已获得了极大进展，但相关的治疗方法，诸如干细胞移植技术，其技术尚不够成熟，其临床疗效有待于更多的长期随访研究加以证实。

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