溴吡斯的明致缓慢性心律失常８例诊治体会

何松坚

【摘要】 目的 探讨溴吡斯的明致老年患者严重缓慢性心律失常的机制和临床特点。方法 通过回顾性分析8例服用溴吡斯的明引起严重缓慢性心律失常的患者，采用测量血压及行十二导联心电图/24 h动态心电图检查。结果 使用溴吡斯的明后出现严重缓慢性心律失常表现,经予药物(阿托品、654-2、异丙肾上腺素),紧急临时心脏起搏治疗后,心律失常得以纠正。结论 对病程长、身体差的老年重症肌无力患者，使用溴吡斯的明治疗时要掌握好剂量，随访心电图，警惕用药后导致缓慢心律失常，造成严重后果。

【关键词】 溴吡斯的明； 24 h动态心电图； 缓慢性心律失常

溴吡斯的明作用类似于新斯的明,是一种胆碱酯酶抑制剂,能使神经-肌肉接头部位乙酰胆碱浓度增高,有效地从其后膜上取代非去极化肌松药的分子,使乙酰胆碱发挥递质的兴奋传导作用,从而使肌张力恢复,临床上常用于治疗重症肌无力。胆碱酯酶的活力被抑制后,突触间隙中乙酰胆碱的浓度升高,会表现出明显的毒蕈碱样作用,使心动过缓,传导变慢,严重的可导致心搏骤停。本文对8例患者进行分析，探讨溴吡斯的明用药后对老年患者的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 对象 本院2003年3月至2008年8月心血管内科和神经内科收治的重症肌无力患者8例，在服用倍他乐溴吡斯的明糖浆剂 (初始量20～40 mg,3次/d，用量按需调整，维持量一般20～40 mg, 3次/d)或缓释片（180～540 mg/d， 1～2次/d，间隔不短于6 h），用药3～10年后出现眩晕、胸闷、四肢乏力，十二导联心电图/24 h动态心电图检查发现有缓慢性心律失常，男5例，女3例，年龄61～86岁，平均73岁，8例均予血生化、心脏彩超、X线、冠脉造影等排除高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病、心肌病等器质性心脏病。

1．2 方法 均测量血压及行十二导联同步心电图/24 h动态心电图检查。

2 结果

缓慢性心律失常主要表现为严重的窦性心动过缓合并窦性停搏(最低达25次/min)3例，二度三型或Ⅲ度房室传导阻滞4例，其次为完全性束支传导阻滞合并频发室性早搏1例，所有患者均出现低血压和/或晕厥,所有8例患者入院后停用溴吡斯的明或减量，均给予阿托品、654－2和/或异丙肾上腺素治疗，2例心律在1周内恢复，余6例药物未能恢复者给予紧急临时心脏起搏治疗，同时配合使用阿托品或654－2治疗，6例在1个月内均成功恢复正常自主心律，1例在药物初始治疗中突发室颤经抢救无效死亡。（见表1）

3 讨论

溴吡斯的明是一种抗胆碱酯酶抑制剂，可产生乙酰胆碱毒蕈碱样作用和烟碱样作用，常规剂量可出现轻度的抗胆碱酯酶的毒性反应，如腹痛、腹泻、唾液增多、气管内黏液分泌增多、出汗、缩瞳、血压下降和心动过缓等，比新斯的明轻。此药引起心律失常较少见，其机制为胆碱酯酶的活力被抑制后,体内乙酰胆碱的浓度升高,产生明显的毒蕈碱样作用,作用于心脏M受体，产生负性肌力、负性传导、负性兴奋作用，严重的可致显著心动过缓^[1]。

阿托品或654-2作用于心脏M受体，可对抗乙酰胆碱心脏不良反应。本文提及的8例重症肌无力患者，使用溴吡斯的明后出现缓慢性心律失常，主要表现为严重的窦性心动过缓、窦性停搏以及房室传导阻滞，显示阻滞部位可能在希氏束-浦肯野系统(左右束支),所以单用阿托品效果不佳^[2]，这些患者可使用异丙肾上腺素以维持心室率，保证心输出量。

临床上可能需要进行心脏临时起搏治疗的情形一般见于心肌缺血、药物、手术、感染等原因所导致的一过性缓慢心律失常。另外，对于某些初起的缓慢性心律失常患者，例如突发的窦性停搏或房室传导阻滞，一般倾向于临时起搏，同时查找病因并对其进行治疗，以期避免植入永久性起搏器^[3-4]。

紧急临时心脏起搏器安装术的安全性及有效性已通过临床广泛论证。本文提及的8例患者，经予阿托品、异丙肾上腺素恢复心律效果欠佳，此种情况下，安装临时心脏起搏器是首要选择。本文6例患者安装临时心脏起搏器后均能有效恢复正常心律，取得了满意疗效。笔者的经验是对于药物引起的缓慢性心律失常，严重患者应该尽快给予保护性临时心脏起搏治疗，以有效维持心室率度过危险期，同时有助于恢复正常自主心律。

临床发现的8例均为老年患者，老年患者服用溴吡斯的明后出现严重缓慢性心律失常的可能原因为：①老年重症肌无力患者全身状况较差，对药物敏感性增强。②老年患者心血管功能差，易出现严重药物不良反应。③个体反应差异对药物敏感性增强所致。④老年人病程长，症状反复，累积剂量过大。因此，临床上对于老年患者，尤其是病程长需长期使用溴吡斯的明的患者，应慎重掌握好用药剂量，随访心电图检查，警惕用药后致缓慢性心律失常的发生，造成严重后果。

参考文献

［1］ 杨世杰．七年制临床医学专用药理学.人民卫生出版社，2001:205-210.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:211.

［3］ 郝幼敏．床旁临时心脏起搏26例分析．临床荟萃，2006，21(3)：171．

［4］ 臧仁迅，张世堂，黄建英．床边紧急临时心脏起搏成功30例体会．山东医药,2002，42(6)：35．

［5］ Krahn AD , Klein GJ , Yee R ,et al. Randomized assessment of syn cope trial :conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation ,2001 ,104 (1) :46.

［6］ Alboni P ,Brignole M ,Menozzi C ,et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol ,2004 ,37 (7) :1921.

［7］ Crilley J G,Herd B ,Khurana CS ,et al. Permanent cardiac pacing in elderly patients with recurrent falls ,dizziness and syncope ,and a hypertensitive.J Cardiovasc Electrophysiol,2001,12(11):1304.

［8］ 范标，季勇，王为群，等.缓慢性心律失常起搏治疗前后心脏形态变化研究. 中国综合临床,2003 ,19 (5) :407.