基于糖尿病认知功能障碍的阿尔茨海默病的中医病机演变规律探析※

刘 宁，郭 蕾，通信作者：韩俊莉

(1.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619；3.山西省中医院，山西 太原 030012)

糖尿病认知功能障碍主要表现为学习能力下降和记忆损伤，阿尔茨海默病(alzheimer disease，AD)是以记忆缺失逐渐进展为痴呆特征的神经退行性疾病。研究表明，糖尿病是认知功能障碍的独立危险因素之一，与AD关系密切[1]，甚至称为3型糖尿病[2]。糖尿病并发认知功能障碍至糖尿病脑病再到AD是疾病发展不可逆的一个顺势过程，如何在3者病机演变过程中发现其临界点，从而切断其病机发展或通过有效中药干预，从而控制或延缓老年性痴呆的发生，是需要密切关注的问题。

1 现代医学认识

1.1 发病机制 AD的细胞分子水平表现为脑内发生神经元损失，出现淀粉样蛋白斑和神经纤维缠结。AD的发生机制，一个是Aβ假说，基于β淀粉样蛋白(Aβ)异常增加和蛋白斑的形成，另一个是Tau蛋白的超磷酸化修饰以及神经原纤维缠结(NFTs)的形成。

1.2 糖尿病认知功能障碍发病机制 糖尿病的发生主要是由于胰岛功能受损，胰岛素对认知功能有保护作用，胰岛素抵抗(IR)可造成认知功能损伤，即糖尿病性认知功能障碍[3]。IR可导致Tau蛋白过度磷酸化，形成NFTs，可竞争抑制胰岛素降解酶(IDE)，减少Aβ的降解，增加氧化应激，进一步导致Aβ的积累和Tau的过度磷酸化，从而损伤认知功能。

1.3 糖尿病脑病发病机制 糖尿病是AD的危险因素，糖尿病脑病(diabetic encephalopathy，DE)是由于糖脂异常导致大脑在结构、生理及精神等方面出现一系列病理性改变而致。DE主要临床表现为记忆力减退、注意力下降、抽象思维及推理能力下降、视觉功能障碍[4],重者可发展为痴呆[5],伴发的神经心理学变化主要是抑郁，心理适应能力，情绪控制能力下降[6]。病理机制除细胞内高浓度葡萄糖的直接损伤外，氧化压力及慢性炎症反应也是重要的致病原因[7-8]。

2 中医认识

2.1 糖尿病的中医病机认识 糖尿病属于中医“消渴”范畴，糖尿病患者初起多表现为阴虚内热，日久失治，阴损及阳，气阴两虚，继之因虚致实，津血同病，血脉瘀阻，聚湿生痰，痰浊互结，产生为毒。故痰、瘀、毒在病程的发展阶段相互作用，使病情更加复杂，3者在糖尿病的发展过程中具有重要的作用[9]。

2.2 AD的中医病机认识 AD也称老年性痴呆，属于中医“善忘”“健忘”“呆病”“痴呆”等范畴，是在衰老的基础上发生的。肾虚导致衰老的观点至今仍是中医认识人体衰老机制的基本出发点。虚、瘀、浊、毒是导致衰老和AD的主要病因病机，其病位在脑，病因病机不离虚实两端，本虚标实兼夹多见。脾肾两虚为其本，瘀、浊、毒为其标。瘀血、痰浊、毒邪既是脏气虚衰的结果，又是主要的致病因素，虚与瘀、浊、毒相互影响，交互为患，成为AD复杂的病机[10]。

2.3 DE的中医病机认识 中医对DE的认识，传统观点以阴虚燥热、痰瘀阻滞立论，且以阴虚为本，痰瘀为变。而近年来的研究结果表明，DE的病机远不止为阴虚燥热、痰瘀阻滞。王永炎院士提出了“毒损脑络”是DE的关键病机，益气养阴解毒通络法是治疗DE的根本大法[11]。

3 毒损脑络病机演变

王永炎院士提出脑病的病机根本是毒损脑络，损伤脑络的“毒”多为“内生毒邪”。王永炎院士认为，内生浊毒是因脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成[12]。内生浊毒的最大特点就是败坏形体、耗伤脏腑经络。脏腑虚衰，则水津输布、气血运行失常，生痰生瘀，瘀阻血难行，血瘀痰难化，痰瘀相互胶固化毒为害，败坏机体[13]。

糖尿病作为慢性消耗性疾病的代表，从发生至出现临床表现再至认知障碍，需要数十年的疾病发展，中医有“久病多虚”，因此气阴两虚存在于糖尿病发展的全过程[14]。气阴两虚逐步发展，则可由气及血致气虚不能行血，使瘀血内停，阻塞脑络，发生脑病。瘀血不祛新血不生，脑络失养也可并发脑病；或瘀血内停，败血内蕴化毒，损伤脑络更是造成DE复杂临床证候的重要病机[11]。DE病机逐渐演变，内生毒邪进一步损伤脑髓，脑髓失养，从而脑消髓减，神机失用，最终发为痴呆。

4 结语

糖尿病患者患上AD的风险相比于健康人更高。在AD中，异常蛋白积聚形成斑块和缠结，逐渐损伤大脑并导致严重的认知衰退。血糖及其分解产物会通过糖化反应破坏细胞中的蛋白质。最新研究发现，在早期AD中，糖化作用会破坏一种名为巨噬细胞游走抑制因子(MIF)的酶，这种酶可在免疫反应和胰岛素调节方面起作用。MIF可参与神经胶质对异常蛋白质积聚的响应。同时糖化作用导致的MIF活性抑制或降低可能是疾病进程的“临界点”。在AD早期，MIF已经因血糖水平改变，随着AD病情的发展，MIF的糖化作用也在增加。因此提示，是否可以通过实验室检查在血液中检测到类似的变化，以便能在临界点的时候对其早诊断、早发现、早干预、早治疗。

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