急性呼吸窘迫综合征伴腹腔内高压患者的护理体会

王 芳，王红香

(山东省威海市中心医院，山东 威海 264400)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是由各种原因导致的肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，出现的以呼吸窘迫及进行性低氧血症为特征的临床综合征，是ICU常见的危重症，病死率极高[1]。而引起ARDS的常见病因往往也会造成患者腹内压的变化，当腹内压急剧升高可影响呼吸、循环系统的生理功能，严重时可发生腹腔间隔室综合征、器官衰竭和死亡[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1—11月在威海市中心医院ICU治疗的ARDS患者47例，患者的诊断均参考柏林标准制定[3]。其中男26例，女21例；年龄29～75岁。患者均表现为不能被常规氧疗改善的进行性低氧血症、呼吸窘迫和腹内高压。X线显示胸部有大片浸润阴影，严重者出现肺纤维化。

1.2 治疗方法 积极治疗原发病，给予持续镇静，应用肌松剂打断自主呼吸；激素对抗肺纤维化；奥美拉唑钠防止应激性溃疡；应用俯卧位通气及腹内压监测等措施。

1.3 结果 经7～49 d治疗后，47例患者病情好转后转往相关科室继续治疗，13例并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡。

2 护理方法

2.1 病情观察 ①严密观察生命体征及血氧饱和度的变化，做好特殊用药的护理。观察呼吸频率、节律的变化，是否有“三凹征”出现。②应用肌松剂阿曲库铵时须在建立人工气道、应用呼吸机的前提下。护理过程中，保证呼吸机与患者的连接不断开。外出检查时备好急救呼吸机及简易呼吸器，保证性能完好。③液体管理方面，准确记录出入量，保持相对负平衡。在血压稳定的前提下遵医嘱适量应用利尿剂。④发现病情变化及时汇报医生，并协助处理。

2.2 气道管理的护理 ARDS患者呼吸机模式应为压控模式小潮气量通气，即潮气量为6～8 mL/kg，原因为压控模式可以防止肺泡过度扩张引起的呼吸机相关肺损伤，而大潮气量会加重肺损伤[4]。严重ARDS患者使用呼气末正压(PEEP)后常有“PEEP依赖”，如中断会出现严重低氧血症和肺泡内重新充满液体，此时需要更大的PEEP和较长的时间(大于30 min)才能恢复到吸氧前水平，而且密闭式气管内吸痰对ARDS患者动脉血气影响更小，血性痰和肺部感染率低[5]。因此，护理方面除了严格无菌操作，加强翻身叩背，还要避免中断呼吸机的使用，应用密闭式气管内吸痰。

2.3 俯卧位通气的护理 在小潮气量联合高PEEP的通气基础上，俯卧位时既可实现肺泡的理想开放，也能避免局部肺泡的过度充气，减轻肺损伤[4]。护理过程中要注意禁忌证和并发症。禁忌证包括血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、近期腹部手术、妊娠等。并发症包括皮肤黏膜压力性损伤、眼球压伤和水肿、各种引流管的扭曲脱出、移位。俯卧位前要对患者做好评估，准备好软枕及弧形枕头。给予易受压部位泡沫辅料保护，做好患者的气道管理。翻身时要多人进行，分别负责头、气道、各种管路。先将患者移至床一侧，再转至俯卧位，胸腹及骨盆等处给予垫软枕。患者头部垫弧形软枕，以防气管插管扭曲，避免颈部过屈。翻身过程中切记不能断开呼吸机。

2.4 腹内压监测的护理 腹内压是腹膜腔内在的压力，成年危重患者通常5～7 mm Hg(1 mm Hg=1.36 cm H2O)，腹内高压可使ARDS的发生率明显升高。我科采用公认的早期发现的ACS“金标准”连续监测膀胱压。为达到全员掌握腹内压的相关知识，我科加强全员培训，规范操作流程。具体操作方法：为患者留置三腔导尿管，压力传感器连接于导尿管与心电监护仪之间。测压前排空膀胱，然后夹闭尿管，从尿管中注入50～100 mL 0.9%氯化钠注射液(每次注入的量相等)，患者平卧，以髂棘水平的腋中线为零点(做好标记)，压力显示在监护仪内(单位为mm Hg),每4～6 h测量1次。此外，注意无菌操作，测压前需保证膀胱功能正常，测量时注意体位、0.9%氯化钠注射液的温度、速度，排除影响腹内压的因素。连续测量2次，取平均值并记录。

2.5 心理护理 患者清醒后，因应用肌松剂可能感觉全身无力，应多了解和关心患者的心理状况，做所有操作时要做好解释工作。采用分散注意力和引导性想象的方法，缓解其紧张、焦虑的情绪。

3 结论

ARDS与腹内高压密切相关，对ARDS患者除做好常规的护理外，腹内压的监测护理也是必要的。护理过程中要认真仔细，严密观察病情变化，及早发现异常，其中有几个关键点尤为重要：①使用密闭式吸痰装置。②呼吸机参数的调整，尤其是PEEP及气道压力。③俯卧位通气时，管道的妥善固定及局部受压部位皮肤的护理。④腹内压监测的正确性及并发症的预防。⑤应用肌松剂患者的护理。

[1]严姝瑛，王雪英，张翔宇.腹内压监测在ARDS中的临床研究[J].同济大学学报(医学版)，2012，33(3)：113-116.

[2]林明强，吕有凯，王日兴.重症加强护理病房急性呼吸窘迫综合征患者28日死亡率影响因素分析[J].海南医学，2016，27(2)：198-201.

[3]杨毅.ARDS诊断——“柏林标准”的价值与意义[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2012，33(9)：10-11.

[4]王亿胜，李宏云，冯永海，等.小潮气量通气对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征高风险患者疗效及预后的影响[J].郑州大学医学报，2014，49(3)：393-397.

[5]温兴菊，田峰.不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].国际护理学杂志，2013，32(1)：80-81.