执简驭繁施治肾病

曹志勇

(焦作卫生医药学校附属医院，河南 焦作 454000)

急、慢性肾病是临床常见疾病，中医根据肾病的临床表现和病程演变，将其归于“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，按照病因、病证、病位、病性等治疗本病。笔者在临床中主要应用祛风利水法和健脾补肾法治疗，再根据肺、脾、肾的虚实寒热，适当加入补虚、温里、清热、除湿、消积、行滞、化瘀等药物治疗，自有得心应手之妙，且疗效显著。同时配合激素治疗，主要选用醋酸泼尼松片1 mg·kg-1·d-1，以周递减，按60 mg→30 mg→15 mg→10 mg→5 mg的规律进行，疗程4～8周。一般可在第4周左右见尿蛋白消退，如尿蛋白一直不消退或治疗中病情复发，总剂量应再提高至80 mg，再以周递减。对激素反应差的患者，可选用环磷酰胺治疗，多从第5周开始，剂量为每疗程6～8 g，还可采用支持疗法治疗，如静脉滴注血浆或白蛋白等。

1 祛风利水法

此法主要应用于内有水湿、外感风邪的患者。肾病病因首先是因上焦肺卫被风所袭而不主皮毛，腠理不固，邪由表入里，导致娇脏功能失调，失于主气、治节、通调水道，最终水湿泛滥，形成水气病[1]。故治疗上应以祛风利水、内外分消为原则。《黄帝内经》早就有“开鬼门”“洁净府”的治疗原则。“开鬼门”即发汗，“洁净府”即利小便。《金匮要略》对水肿也提出了治疗原则，如“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。笔者在临床常应用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、越婢汤合五皮饮加减治疗。若兼汗出恶风者，可加黄芪、防己助卫行气；若兼湿热者，可加茵陈、石韦等清利湿热之品；若脘腹痞满、大便不通者，可加用生大黄、芒硝以助攻泻之力，使水从大便而泄；若尿痛、尿血者，可酌加凉血止血药，如大蓟、小蓟、白茅根等。

患者，女，28岁，于半个月前因受凉而致恶风发热，曾按“感冒”治疗，一周后发现颜面浮肿，然后延及全身，兼恶风咳嗽，小便不利，舌淡苔薄略黄，脉浮微数。尿常规：蛋白(+++)，红细胞(3～5)个/μL，白细胞(2～3)个/μL，颗粒管型(0～3)个/μL。此为表虚被风邪所乘，风邪遏肺、肺失宣降、水气内停之证，宜从风水论治，方剂选用越婢汤合五皮饮加减治疗，同时配合激素疗法治疗。处方：生麻黄6 g,生石膏20 g(先煎),生黄芪15 g,防己12 g,苦杏仁9 g,细辛3 g,浮萍6 g,茯苓皮20 g,冬瓜皮20 g,陈皮12 g,白茅根30 g。复诊：服药3剂后，颜面浮肿渐消退，原方再进5剂。三诊：浮肿消退，脉已缓和，服药后无不适感，尿常规:蛋白(+)。效不更方，用至20余剂，诸症消失，尿常规显示蛋白转阴。1年后随访，肾病未复发，已生双胞胎。

按语：方中生麻黄辛温，解表发汗且有利尿作用，以祛在表之水湿；生石膏辛寒，既有牵制麻黄温性之功，又有解肌退热之力，且麻黄发汗力弱而重在利尿。黄芪固表虚，白茅根清热利尿，二药均有消除尿蛋白的作用。浮萍辛凉，功专发汗。茯苓皮、冬瓜皮、陈皮行气利水，且均行皮下之水。麻黄与浮萍同用，可使内外分消，表里通彻，水邪无潴留之地。防己外散风邪，内清湿热。苦杏仁辛苦而气温，为止咳平喘之专药。细辛辛温入肾而司开关，肾关开则水下行，故诸症消退，病告痊愈。

2 健脾补肾法

据笔者临床观察，肺卫症状控制后，激素已基本减完，但尿中蛋白长期不消。中医认为肾病蛋白尿多是由肾气虚损、精关不固致精气外泄或脾气虚陷、固摄无权致精微下注。精微物质是人体生长发育与生命活动的基础，五脏之精藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则精气外泄。此阶段病机关键是肾之本气自病,主水和藏精功能失职[2]。而肾气的充沛，有赖于脾气运化输布的水谷精微的供养，脾阳虚多与肾阳虚同时出现，因此健脾与温肾常同时应用，但需区别脾虚与肾虚的轻重主次，治疗上当有侧重。常应用四君子汤、参芩白术散、补中益气汤、金匮肾气丸、真武汤、滋肾通关丸等方加减治疗。

患者，男，50岁，于2014年8月7日初诊。两周前发烧、咳嗽，继之面目浮肿。尿常规发现尿蛋白、血细胞、颗粒管型等，曾在当地医院用激素治疗半个月余，尿蛋白(++～+++)，红细胞(+～++)，白细胞(3～4)个/μL。西医诊断为肾病综合征。刻下症：面色白，神疲乏力，全身浮肿，腰以下尤甚，脘腹胀满，腰部冷痛酸重，怯寒，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。复查尿蛋白(+++)，红细胞(3～5)个/μL，白细胞(3～4)个/μL，颗粒管型(2～3)个/μL，中医辨证属脾肾阳虚、水湿潴留，治宜健脾益气、补肾温阳。处方：生黄芪20 g,炮附片9 g(先煎),山药12 g,党参片12 g,白术12 g,干姜6 g,冬瓜皮12 g,茯苓皮15 g,陈皮12 g,白茅根20 g,蝉蜕12 g。服用上方15剂后，全身浮肿消退，尿蛋白逐渐减少。面色转红，继用上方加减治疗1个月余，诸症消失。复查尿蛋白(±)，红细胞(-)，其后多次复查尿常规及肾功能均未发现异常。

按语：本例患者由于脾肾虚弱，精关不固，精微下注，出现尿蛋白不消退。方中黄芪味甘微温，为补脾之药。山药味甘平，不寒不燥，既不寒中脾胃，又不化燥伤津，素有平补三焦之称。党参、白术相伍，使脾阳得健，水湿自运，水肿消退。茯苓皮、冬瓜皮、陈皮健脾行气而利水。白茅根清热利尿，且有消除蛋白之用。配味甘微寒之蝉蜕是借古人素有“用动物之蛋白补人体之蛋白”之用，现代医学研究表明，蝉蜕具有抗组胺、阻断神经节的作用，可以消除或减弱感染后的变态反应。附子大辛大热，具纯阳之性，上能助心阳，下能补肾命，内能温脾土，外能固卫阳，干姜与附子同用，可加强温补脾肾阳气之力，阳气盛则水自化、不利水而水自消。本方以温补脾肾为主，温肾固摄，使肾气得补、精微得固，蛋白自不漏出，脾阳得运，水湿自运，水肿消退而病愈。

[1]刘华蓉，杨柱，卫蓉，等.刘尚义教授治疗慢性肾病经验介绍[J].贵阳中医学院学报，2015，37(6)：60-62.

[2]李芳玲,张敬苹.肾病临床常用中药指南[M].北京：科学技术文献出版社,2005：15,266.