输尿管软镜碎石术治疗肾或输尿管上段结石51例临床分析

矫宾宾 ，张 萌 ，赖世聪 ，徐 鑫 ，谭一伟 ，方自林 ，张 冠 ⋆

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 泌尿外科，北京 100029）

泌尿系结石是常见的泌尿外科疾病之一，其中肾结石约占40%～50%[1]。近年来，对于肾结石的外科治疗逐渐从开放手术向微创手术进展，主要包括体外冲击波碎石 （ESWL），经皮肾镜碎石（PCNL）及输尿管软镜碎石（RIRS）。 虽然 ESWL，PNCL已取得确切的临床疗效，但ESWL碎石成功率较低，受结石的大小、位置影响较大。PCNL虽结石清除率较高，但术后并发症较多，制约其发展。近年来，输尿管软镜技术的临床应用取得了较好的临床效果，输尿管软镜治疗肾结石具有更加微创、安全、高效等优点，对于直径＜20 mm的结石疗效显著，对年老体弱者、肥胖者、不适合采取ESWL和PCNL治疗的患者也有较好的临床疗效。2014年10月～2018年3月，我院实施输尿管软镜碎石术治疗肾结石或输尿管上段结石患者51例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者51例，男36例、女15例；年龄25～78岁，平均55.12岁。34例因肾绞痛、腰背部酸胀、肉眼血尿等就诊，余17例无临床症状，术前经超声、KUB、CT检查确诊为肾或输尿管上段结石，其中结石位于肾中、上盏9例、肾下盏31例、肾盂或输尿管上段11例。结石直径8～24.24mm，平均12.52mm。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，用生理盐水作冲洗液，直视下经尿道置入F9.8输尿管镜，进入膀胱后，探查膀胱及双侧输尿管情况，如术前置入了D-J管，异物钳拔除术前留置双J管。向患侧输尿管口内放置超滑导丝，退出输尿管硬镜。在导丝引导下，放置输尿管软镜外鞘，沿外鞘置入输尿管软镜，探查肾盂及各个肾盏并寻找结石。确定结石后，经输尿管镜操作通道置入钬激光光纤对结石进行碎石，将结石粉碎，观察上盏、中盏、下盏有无较大残余结石，将导丝上行置入肾盂，撤出输尿管镜，沿导丝留置输尿管支架管，清点无误，留置导尿管，术毕。术后2～3d及术后3～4周常规复查KUB，B超或CT，了解结石粉碎情况及D-J管位置，无残留结石或残留结石≤4mm，且无临床症状为碎石成功。

2 结果

51例患者手术时间 30～240min，平均106.41min。手术出血量 5～20ml，平均出血量12.29ml。结石清除率80.39%，肾中、上盏结石的结石清除率为88.9%（8/9），下盏结石结石清除率77.4%（24/31），肾盂或输尿管上段结石清除率为81.8%（9/11）。结石＞2cm的患者5例，结石清除率为80%，＜2cm的结石的患者46例，结石清除率为80.4%。无输尿管穿孔、尿外渗及大出血等并发症；术后发热8例，体温 37.5℃～39.7℃，经抗炎治疗2d后体温恢复正常。术前留置D-J管26例，未留置D-J管25例。术后3d内复查KUB或B超或CT观察碎石情况及双J管位置，术后支架管位置均良好。术后住院时间为2～10d，平均4.67 d。术后3～4周复查B超或KUB或CT，10例残留结石＞4mm，其中7例结石位于肾下盏，2例位于肾盂或输尿管上段，1例位于肾中上盏。

3 讨论

3.1 术前留置双J管

Christopher等[4]指出，相对于术前未置 D-J管，术前留置双J管有更高的结石清除率。Lei Chu等[5，6]认为，术前留置D-J管可减少手术时间，降低二次手术率，并可降低医疗花费。术前预置D-J管减少因主动扩张输尿管导致的并发症，安全性更好。本组研究中，术前留置双J管的有26例，取得良好的手术效果。对于术前未留置D-J管或输尿管迂曲狭窄的患者，术中可能需主动扩张输尿管以顺利进鞘，使用扩张器增加了输尿管黏膜损伤的风险，另外扩张器价格较高，增加了患者的费用负担[7]。 Pengfei等[8]指出，D-J管放置后可能产生下尿路刺激症状，如疼痛、血尿、尿路感染等症状，严重影响生活质量。本组26例术前预置D-J管患者中，并无明显下尿路刺激症状、血尿、尿路感染等并发症的发生。

3.2 结石位置不同对结石清除率的影响

文献报道肾下盏的结石清除率明显小于中上盏结石的结石清除率[9，10]。本组患者中，按结石位置分类，肾上中盏9例，清除率88.9%；肾盂或输尿管上段结石11例，结石清除率为81.8%；肾下盏31例，清除率 77.4%。Molimard等[11]认为肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角对输尿管软镜钬激光碎石术的疗效有显著影响。其研究显示肾下盏的清石率要明显低于中、上盏，盂盏夹角越大，盏颈漏斗部越短，碎石成功率越高。另一方面，肾下盏盏颈口狭窄漏斗部狭长或肾盂下盏夹角过小等因素导致输尿管软镜无法探寻下盏结石[12，13]。实际操作过程中，置入光纤后，输尿管软镜的主动弯曲幅度会随之减小，增加了进入肾下盏的难度，导致无法完全碎石或碎石失败，以至于下盏的结石清除率较低。本组的总体结石清除率相对于已有报道较低，但差别不大，笔者分析认为，本组所纳入患者共51例，其中结石位于肾下盏的有31例，占纳入患者的60.8%，肾下盏结石清除率在已有报道中较低，碎石效果相对其他位置的结石不理想，相对于已有文献，本组中肾下盏结石患者例数占总体例数比例大，结石清除率相对上盏及输尿管上段结石的清除率低，拉低了本组总体结石清除率，本组总体结石清除率相对较低可能与此有关。结合相关文献报道，实际操作中，对于肾下盏结石的碎石，术中可采用头低脚高位或手术床向健侧倾斜，使患侧肾区抬高，肾盂出口斜向下方，借助重力作用、加快冲洗液流速、采用较高能量钬激光击打结石等方法更易碎石。

3.3 结石大小对结石清除率的影响

经皮肾镜碎石术是对于＞2cm的肾结石的首选治疗方法[14]。对于＞2cm的结石，Karakoyunlu等人[15]的随机对照研究（RCT）中，标准经皮肾镜组纳入患者30例，总体结石清除率为89%，在Saad等[16]的RCT研究中，标准经皮肾镜组纳入患者22例，总体结石清除率为95.5%.本组患者中结石直径大于2cm的患者有 5例，1例术后残余结石＞4mm，结石清除率为80%。本组纳入＞2cm结石的患者例数少，与已有文献相比，结石清除率较低，因此结果仍需大样本RCT研究进一步证实。对于＜2cm的结石，Ba等[17]的回顾性研究中，经皮肾镜组纳入45例，术后结石总体清除率为80%；输尿管软镜组纳入45例，结石清除率为86.2%。Chung等[18]的回顾性研究中，经皮肾镜组、软镜组分别纳入15例和12例，术后结石总体清除率分别为87%、67%。对于体外冲击波碎石术，El-Nahas等[19]的研究中，ESWL组纳入患者62例，结石清除率为67.7%。Resorlu等[20]的回顾性研究，ESWL组纳入患251例，结石清除率为66.5%，且ESWL需经多次治疗彻底粉碎结石。本研究中结石＜2cm的患者46例，结石清除率80.4%，与文献报道结果相差不大，并且与经皮肾镜碎石术相比，结石清除率无较大差异。与ESWL相比，RIRS的结石清除率明显较高。仍需大样本高质量RCT进一步证实。对于＜2cm的结石，输尿管软镜因结石清除率较高、更加安全、高效、微创，更具优势。

3.4 并发症

本组中出现GI级并发症8例，术后使用拉氧头孢治疗，持续应用2d，患者2d后体温降至正常。输尿管软镜手术并发症包括术中出血、穿孔、假道形成、尿源性感染、输尿管狭窄等[21]。LI等[22]的研究中，经皮肾镜碎石术的并发症（5例出血或血肿、2例尿漏、4例肾脓肿或感染）发生率较输尿管软镜碎石术并发症 （3例输尿管黏膜损伤、2例肉眼血尿、1例输尿管狭窄）发生率明显高 （P＜0.05）。Saad等[16]研究指出，经皮肾镜碎石术的并发症 （3例术中出血过多行输血治疗，1例结肠损伤转开腹，1例胸水）发生率较输尿管软镜碎石术并发症（2例发热）发生率明显高（P＜0.05）。 De等[23]的meta分析指出，经皮肾镜碎石术的并发症发生率明显高于输尿管软镜碎石术（P＜0.05）。本组经输尿管软镜碎石术的51例患者均未出现大出血、输尿管黏膜损伤、输尿管狭窄或穿孔等并发症，结合已有文献报道，输尿管软镜碎石术并发症少，安全性较高。手术时间长、术中灌注压力高为术后感染的高危因素，Sugihara等[24]认为手术时间与严重并发症有一定正相关关系，当手术时间＞90min时发生严重并发症的相对危险度为1.58。实际操作过程中，控制手术时间，有效调整冲洗灌注压力，术中使用抗生素，均是预防感染的重要方法。置入输尿管软镜外鞘前，使用输尿管硬镜探察输尿管，不仅有扩张输尿管的作用，而且软镜外鞘的置入，可降低因输尿管狭窄性病变造成穿孔的风险。

3.5 体会及经验

（1）输尿管扩张。在放置输尿管软镜之前，可先置入输尿管硬镜探查输尿管内是否有狭窄、占位性病变等情况，而且在输尿管内置入硬镜对输尿管有扩张作用。此外，术前预置双J管也对输尿管有扩张作用。（2）术后保持引流通畅。术后常规留置D-J管，保持尿道通畅，有利于排出细小残余结石。（3）感染性结石问题。碎石过程中特别是感染性结石，灌注压不宜过高，可采用人工冲洗较易控制，降低逆行感染发生率。有效控减少手术时间，不必过分追求结石粉末化，避免术后感染等严重并发症。高压灌注可造成含菌血液反流较多，菌血症的发生率因此增高，也是造成术后重症感染的主要原因之一。（4）置入软镜时，镜体通道先伸直然后再置入光纤，若置入光纤有较大阻力时，可将软镜退至鞘内，光纤露出尖端2～3mm后再进行碎石，这样可有效降低光纤插入时损伤镜体以及激光碎石时镜头损坏的风险。（5）碎石时，可从结石边缘开始逐层击碎，尽量避免从结石中央钻孔碎石，结石碎块位置移动较大，可能会进一步增加碎石难度和延长手术时间，增加感染的几率。另外，碎石过程中光纤头尽量远离管壁，以降低对输尿管管壁的损伤。