妊娠合并急性胰腺炎16例临床诊治分析

冯翠平，郑 郑，潘晓玉

（中日友好医院 妇产科，北京 100029）

妊娠合并急性胰腺炎 （acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一种严重的产科合并症。虽然发病率较低，但近年来随着我国饮食结构变化以及肥胖人群的增多，不仅妊娠期糖尿病发生率增高，APIP的发病率也呈逐年增高的趋势。APIP早期症状不典型，起病急、病情进展快，易对母胎造成极大的危害。本文对2005年10月～2017年10月中日友好医院产科和SICU收治的16例APIP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨APIP的临床发病特点，提高临床医生早期、及时的诊疗能力，规范此类患者门诊筛查管理，降低APIP的发生率，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2005年10月～2017年10月我院产科和SICU收治的16例APIP患者，年龄23～40岁，平均30±1.02岁；初产妇9例，经产妇 7例；发病时孕周＜26周 2例，26+1～28周 2例，28+1～38周11例，39周1例；其中单胎14例，双胎1例。发病因素：胆源性胰腺炎8例（其中2例伴有妊娠期糖尿病），高脂血症性胰腺炎7例（其中2例伴有妊娠期糖尿病），暴饮暴食1例。

1.2 研究方法

通过对16例妊娠合并急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，按照中华医学会制定的急性胰腺炎的诊治指南[1]，16例APIP患者中轻型急性胰腺炎（MAP）11 例，重型急性胰腺炎（SAP）5例，据此分析MAP、SAP患者的病因、临床表现、诊断方法、治疗方法、并发症以及母婴预后。

2 结果

2.1 临床表现

恶心、呕吐、上腹部疼痛是APIP的三大症状，16例患者中，15例有不同程度的恶心、呕吐及上腹疼痛，其中2例出现皮肤巩膜黄染，1例仅有腹部轻微不适感。

2.2 实验室结果

16例患者血、尿淀粉酶均增高，血淀粉酶79～3280U/L，尿淀粉酶 273～8807IU/L，血脂肪酶65～5973U/L；血糖异常者4例，其中1例随机值高达 62mmol/L，总胆红素 5.98～55.38μmol/L，直接胆红素 4.7～35.5μmol/L， 血甘油三酯 2.37～32.17mmol/L，血胆固醇 4.34～24.54mmol/L。腹部超声提示：胆道结石7例，其中合并胰腺周围渗液6例。胰腺周围水肿且回声不均共10例，5例产后CT提示胰腺水肿、胰周大量渗出。

2.3 治疗与预后

2.3.1 产科治疗

本研究11例MAP患者，9例孕周≥35周，均保守成功，行剖宫产术终止妊娠，新生儿均存活；2例MAP发病时孕周＜25周，经保守治疗后至足月分娩。5例SAP患者，3例腹部超声提示胰腺周围严重水肿，伴有胸腹水，急诊行剖宫产术，术中伴严重的乳糜样腹水，其中1例双胎胎死宫内，2例单胎早产儿均存活；2例因急性梗阻性黄疸，伴有妊娠期糖尿病，保守治疗效果不佳，行剖宫产术，其中1例晚期流产儿未存活，1例早产儿存活。16例中有2例伴胎盘早剥。

2.3.2 外科治疗

所有患者均进行基础治疗，包括禁食水、抗感染、胃肠减压、抑制胃酸分泌、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等综合治疗。其中，7例患者给予肠内营养支持，2例胸腔积液严重者给予穿刺引流术，3例严重的高脂血症患者予血浆置换。

2.3.3 妊娠结局

16例APIP患者无孕产妇死亡，14例获活婴，2例未存活（其中包括1例双胎胎死宫内，1例晚期流产儿）。

3 讨论

2016年中国急性胰腺炎诊断指南：临床上符合以下任意2项，即可诊断：（1）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值。（2）腹痛（急性、突发、剧烈、持续的上腹部疼痛）。 （3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。其中CT被公认诊断急性胰腺炎的“金标准”。

3.1 发病特点

本研究病例发病特点为青年女性，平均年龄30±1.02岁，发病时间以妊娠中晚期多见，在产科危重症中发病率较低，与患者进行规范的产前检查及科学的饮食管理有关。本研究中，2例新生儿未存活的孕妇均为外地患者，未进行正规产前检查、未进行科学的饮食管理，缺乏妊娠期规范管理与指导。APIP发病的主要原因为胆源性疾病及高脂血症。

胆道系统疾病是导致APIP发生重要因素之一[2]，而Badja N专家指出胆道疾病中胆石症是主要原因，占 67%～70%[3]。 发病机理是：（1）妊娠期间，孕妇在多种激素的影响下，胆汁分泌增加，胆汁液的构成改变，胆汁排空不畅影响胰腺[4]。（2）妊娠后期增大的子宫可机械性压迫胆管，胆汁排空出现障碍，加快了胆管结石的形成。（3）胆道系统与胰腺存在特殊的解剖关系，胆管与胰管的共同通道位于Vater壶腹部，胆道结石可引起胆汁逆流至胰管，从而导致胰腺自身消化，引起胰腺炎的发生。本研究胆源性胰腺炎8例，其中超声提示胆道结石7例，均高于报道发生的比例。

妊娠期高脂血症性胰腺炎占分娩的1/25000，约占APIP的4%～6%，是出血坏死性胰腺炎的主要原因。高脂血症性胰腺炎发病急、反复发作，且病情凶险、进展迅速、临床表现不典型、并发症多、病死率高，孕产妇病死率和围生儿病死率可高达20%～50%[5]。中华医学会2014年急性胰腺炎诊治指南中指出，血甘油三酯＞11.3mmol/L或在5.65～11.3mmol/L范围内合并静脉乳糜血可明确诊断，需短时间内降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。本研究病例中，7例高脂血症性胰腺炎，其中4例轻症，3例重症，发病时甘油三酯最高者达32.17mmol/L。引起高脂血症的主要病因：（1）饮食不当。 （2）妊娠期激素水平的改变，导致高脂血症[6]。（3）脂蛋白脂肪酶基因和载脂蛋白E基因的突变，直接影响体内脂类代谢，引起高脂血症，从而引起急性胰腺炎[7，8]。

糖尿病也是APIP的重要的诱发因素之一[9]。本研究病例中1例发病时血糖高达62mmol/L，入院时发生酮症酸中毒昏迷，胎死宫内。据相关文献报道，妊娠期糖尿病可使妊娠合并急性胰腺炎时并发症出现的时间更加提前，故应加强妊娠期糖尿病患者孕期的血糖管理。

3.2 诊断管理

妊娠合并急性胰腺炎起病急，进展快，临床症状及体征均不典型，增大的子宫占据腹腔，易发生误诊、漏诊，造成严重后果。且血清淀粉酶在疾病早期升高不明显，伴随疾病进展逐渐上升，准确判断很重要。本研究中2例因APIP的诊断证据不足，以胎盘早剥为手术指征急诊行剖宫产术，术中1例发现乳糜样腹水直接诊断APIP，1例术后临床症状加重，复查血清脂肪酶、淀粉酶异常升高才明确诊断为APIP。CT在孕期无法广泛应用，超声检查则方便、简单，对胎儿影响小，成为妊娠期主要的检测手段。本研究病例16例产前超声提示：胆道结石7例，合并胰腺周围水肿伴渗液6例。5例产后检查CT，提示胰腺水肿，胰体周围大量渗出。

3.3 治疗

对于APIP患者的治疗应根据其不同的病因、病情的严重程度及胎儿孕周大小，充分评估母婴安全，制定个体化的治疗方案。Amoma H强调推荐非手术的保守治疗及延迟的外科干预[10]。

3.3.1 保守治疗

治疗包括禁食水及胃肠减压、营养支持治疗、抑酸护肝、抑制胰液分泌、抗胰酶活性、肠内营养、酌情止痛解痉、抗炎、纠正电解质紊乱、调整血糖、降脂治疗。减少中长链脂肪乳的使用，其会加重AP[11]。加强对胎儿的监测，禁止使用β-肾上腺素受体激动剂（盐酸利托君）抑制宫缩。

3.3.2 针对胆道系统疾病的治疗

近年来，国内外众多学者应用超声内镜（EUS）联合 ERCP 进行综合治疗[12～15]。 本研究病例中1例急性梗阻性黄疸性胰腺炎患者于孕25周行ERCP取出胆结石成功至足月分娩；另外1例则保守治疗、血浆置换3次后病情好转，孕足月剖宫产分娩一活婴，于产后10d行腹腔镜下胆囊切除术。

3.3.3 针对高脂血症的治疗

强调应尽早控制高脂血症，及时行血浆置换，迅速有效降低血脂水平。必要时联合血液透析滤过清除有害炎症介质及细胞因子，能显著提高母婴存活率。本研究病例中3例高脂血症患者予血浆置换2～3次。

3.3.4 产科处理

强调个体化处理。出现以下情况时应及时终止妊娠[16]：（1）足月胎儿或胎儿畸形；（2）胎儿宫内窘迫或死胎；（3）有明显的流产、早产迹象；（4）出现腹腔间室综合征，腹内压＞25cmH2O；（5）严重感染或多器官功能衰竭。本研究病例中12例以剖宫产术终止妊娠，4例顺产。

综上所述，APIP对母儿危害极大。增强孕期合理营养指导、体重管理以及脂类代谢异常人群的高危筛查意识；发病后关键在于早识别、早诊断、早治疗，提高产科与消化科、外科重症监护室等多科协调配合能力，降低孕产妇及围生儿死亡率；对于APIP患者的治疗应根据其不同的病因、病情的严重程度及胎儿孕周大小，以非手术的保守治疗及延迟的外科干预为主，制定个体化的治疗方案。