跟刘志龙学用柴胡桂枝干姜汤※

朱景智，通信作者：刘志龙

(广东省珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519000)

刘志龙教授是广东省名中医，精研《伤寒论》多年，他在长期的临床经验中发现,当下的疾病病机多以寒热错杂为主，因而《伤寒论》中的寒热错杂经典方剂诸如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等具有广阔的应用空间，若能方证对应，常可效如桴鼓。笔者有幸临床侍诊刘志龙教授，习用寒热辨证后感触尤多，兹选取柴胡桂枝干姜汤为例，展现笔者学用名家经验之路程，希望对临床所有裨益。

1 病机感悟

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”通过条文所列症状以及药物性能分析可见，胸胁满、头汗出和往来寒热皆属少阳病之范畴。而条文中能对应主药干姜的症状其实并不明显，“微结”可算是干姜证，“心烦者”也可能是干姜证，故而这也许就是柴胡桂枝干姜汤给世人难以解读的原因。刘志龙教授化繁就简，从柴胡桂枝干姜汤的用药结构上解析出，该方病机为胆热脾寒[1]。脾寒的病机，对应干姜、桂枝的应用，在对应条文“微结”“心烦者”的基础上，增加了该方的应用范畴，例如腹痛、腹泻、下肢寒等症状皆可谓之脾寒，从而使柴胡桂枝干姜汤证变得方证明晰，容易理解，继而方便应用。

2 辨证领悟

柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热脾寒，若落到具体病位，亦可说是上热下寒或者表热里寒。刘志龙教授临床四诊合参，在辨治上热下寒病证时善用舌诊作为诊断依据，舌质为本、为里、为下，舌苔为标、为表、为上。若患者的舌质淡则辨为里有寒，舌苔黄则辨为表有热，舌质淡、舌苔黄而患者同时有口干、口苦等少阳胆热以及腹痛、腹泻等太阴脾寒的症状时，则可综合辨证为上热下寒、表热里寒、少阳热、太阴寒或者胆热脾寒。

笔者习用脉诊数年，在刘志龙教授的启发下，也把胆热脾寒的病机应用在脉诊上。胆热的脉象可为弦、滑、数、动，而脾寒的脉象可为紧、弦、涩、结。当胆热和脾寒的病机混合错杂的时候，脉象的综合反映可为总体脉象弦、滑偏动、数，而在动、数的基础上带有紧急寒气象，特别在右关容易出现。

3 临证洞悟

刘志龙教授在临床上灵活应用本方辨治疾病，务求每用一药必有出处，每用一方必中病机。方中柴胡、黄芩对应少阳胆热的症状，桂枝、干姜、炙甘草对应太阴脾寒的症状，天花粉对应口干，牡蛎则对应胸胁满微结。诊病先衡量胆热与脾寒两者之间的寒热比例，再分别对应寒热用药的剂量，务求步步对应，用药与病机环环相扣。

由于胆热脾寒的患者多数合并双膝发凉或下半身不适的症状，刘志龙教授将桂枝改为肉桂，用量也由桂枝10 g换为肉桂10 g。但若患者在胆热脾寒的病机上是上半身不适，如肩背不舒等，则桂枝不变。如此精心处置，全因桂枝走上而肉桂趋下。

病因病机环环紧扣，方证对应步步为营，自然效如桴鼓。笔者有幸得刘志龙教授启发，也开启了寒热用药的辨证法门，选取1例应用柴胡桂枝干姜汤案例，报道如下。

患者，女，29岁，2017年8月23日就诊，正值哺乳期。因长期在空调环境下伏案工作，颈肩不适伴口干口苦1个月余，双膝冰凉，大便不成形，眠差，纳一般。舌诊缺如，脉弦动而紧。欲服用中药调理而又惧怕药物影响哺乳。笔者问：“婴儿的大便如何？”患者答：“经常也是稀烂便。”笔者曰：“但吃无妨！”遂拟柴胡桂枝干姜汤加减。药物组成：柴胡20 g，肉桂10 g，黄芩10 g，干姜10 g，生牡蛎30 g(先煎)，天花粉10 g，大枣20 g，羌活10 g，3剂。药后诸症缓解，欲复诊，再诊脉，脉象和缓而滑，嘱避风调养，放松心情即可，无须再行服药。

寒热辨证法为刘志龙教授临床常用的辨证方法之一，而柴胡桂枝干姜汤则是其常用的一个寒热错杂方。此方如一把非常好的钥匙，能开启一个个患者的痊愈之门，如若从寒热辨证去解读《伤寒论》，确会有拨云见明月之感，仅此感悟，以飨同道。

[1]刘志龙，黎崇裕.100首经方方证要点[M].北京：中国中医药出版社，2015:151.