中医辨证论治复发性口腔溃疡

吕明钊，通信作者：孙素平

(1.山东中医药大学，山东 济南 250011；2.山东中医药大学附属医院；山东 济南 250011)

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)又称复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer, RAU)，好发于唇、舌、颊黏膜和软腭等黏膜缺乏角质化层或角化较差的部位，溃疡面大小不等且发病无明显季节性差异。临床表现为口腔黏膜有或无任何诱因出现米粒至黄豆大小呈圆形或卵圆形的中央凹陷，伴周围黏膜充血、红肿的溃疡性损伤病证。可单发也可多发于口腔黏膜的任何部位，具有周期性、反复性、自限性等特点，多发于青年，且女性较男性患者多见，在口腔黏膜疾病中居首位。ROU发作时常伴有自发性疼痛，不同程度地影响患者的生活和工作。本病属中医“口疮”范畴。本病目前尚缺乏有效的根治方法，治疗主要以缓解患者局部疼痛及降低口腔溃疡发生的频率为主。笔者通过查询近年国内相关文献，拟对口疮的病因病机、病位、临床表现及分型治疗进行整理分析。

1 病因病机

本病的西医病因和发病机制尚不明确，可能与机体的免疫功能低下、口腔菌群失调、微量元素缺失、微循环障碍、饮食习惯、口腔黏膜局部创伤等因素有关。

中医认为本病的病因有内因、外因之分，内因为素体积热或阴虚等；外因为感受外邪、饮食不节等。内外因导致脏腑功能失调，阴虚火旺，虚火上炎熏灼于口舌或风热乘脾、心脾积热上攻而发病。由于心开窍于舌，脾开窍于口，肾经夹舌本，胃经循颊络齿龈，故临床多认为本病病位在心、脾、胃、肾。

2 证治分类

中医在口腔溃疡的治疗上尚缺乏统一的辨证分型标准，《中医病证诊断疗效标准》[1]中分为心脾积热型、阴虚火旺型、气血两虚型。随着人们对本病认识的加深，许多学者有了新的补充，其中较为认可的是脾肾阳虚型，本文将按以上4种证型论述。

2.1 阴虚火旺 临床表现为口舌溃疡稀疏色淡，反复发作或迁延不愈，无疼痛或微痛，五心烦热，潮热骨蒸，口干不渴，舌红苔少，脉细数。本型的治疗原则一般为滋阴降火。然本证多因病程日久，肾阴亏虚，虚火上炎所致，故临床多以六味地黄丸为基础方进行加减治疗。方中重用熟地黄滋阴补肾；山茱萸补益肝肾；山药、茯苓补益脾阴；牡丹皮、泽泻清泻虚火。贾玉杰等[2]运用六味地黄丸加减治疗复发性口腔溃疡120例，治愈63例，有效53例，无效4例，总有效率为96.7%。尹爱华[3]运用知柏地黄丸加减治疗复发性口腔溃疡60例，治愈34例，显效12例，有效8例，无效6例，总有效率为90.0%。

2.2 心脾积热证 临床表现为起病急，溃疡多分布于舌边尖处，红肿灼热，疼痛明显，口干欲饮，面赤，心烦不安，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数。然本证多因心火炽盛，邪热循经上炎所致，故本型的治疗原则一般为泻心火兼清脾热。临床多以导赤散为基础方进行加减治疗，方中生地黄凉血滋阴以制心火；木通上清心经之火，下导小肠之热；竹叶清心除烦，淡渗利尿，导心火下行；生甘草清热解毒。诸药合用，共奏清热利水、养阴之效。桂熔江[4]运用导赤散合玉女煎加减治疗口腔溃疡36例，治愈34例，有效1例，无效1例，总有效率为97.2%。车红侠等[5]运用导赤散加减治疗复发性口腔溃疡40例，总有效率为95.0%(38/40)。王正科[6]运用导赤散加减治疗口腔溃疡62例，治愈58例，有效4例，总有效率为100.0%。

2.3 气血两虚证 临床表现常见劳累后发作或加重，溃疡周围黏膜色淡白，中央凹陷，疼痛较轻。患者常见神疲乏力，头晕目眩，心悸气短，纳少便溏，舌淡苔白，脉细软。本型的治疗原则一般为补益气血。然本证气虚以脾胃气虚为主，血虚以心血虚为多见，故临床根据气虚血虚的程度不同，分别选用参苓白术散(方中人参片、茯苓、白术、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁益气健脾、渗湿；砂仁醒脾开胃，行气化滞；桔梗通利肺气，载药上行)和归脾汤(人参片、生黄芪、白术、甘草补脾益气以生血；当归、龙眼肉补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾；生姜、大枣调和脾胃)为基础方进行加减治疗。冯永[7]和周世民[8]分别运用参苓白术散和归脾汤加减治疗口腔溃疡均取得较为满意的临床疗效。

2.4 脾肾阳虚证 临床表现为口舌生疮，溃疡面较大, 轻微疼痛，色淡,周围颜色不红,持续时间长,反复发作。患者常伴面色苍白,精神疲倦,时有形寒肢冷,面浮肢肿，下利清谷，小腹冷痛，小便多，舌质淡苔白，脉沉细无力。治疗时对偏于脾阳虚衰者应温中健脾，多用理中汤(干姜温脾阳，人参补气健脾，白术健脾燥湿)加减治疗；偏于肾阳虚衰者应温补肾阳，多用金匮肾气丸(附子、桂枝温阳，干地黄滋补肝肾，山茱萸、山药补肝脾、益精血，泽泻、茯苓利水渗湿)加减治疗。张冰等[9]运用理中汤加减治疗复发性口腔溃疡64例，治愈44例，有效18例，无效2例，总有效率为96.9%。贾宁等[10]运用理中汤加减治疗复发性口腔溃疡45例，总有效率为95.6%(43/45)。杜红明[11]运用金匮肾气丸加减治疗口腔溃疡38例，治愈16例，显效11例，有效9例，无效2例，总有效率为94.7%。

3 讨论

ROU发生机制较为复杂，可出现在多种疾病中。目前，西医通常只是对症治疗，以局部治疗为主，促进溃疡面愈合，而无法充分考虑患者个体差异，故治疗效果多不佳。中医治疗复发性口腔溃疡时，根据患者的个体化差异，遵循整体观念与辨证论治的原则，将辨证与辨病相结合，根据每个患者的不同证候确定不同的治法，选用不同的方药进行治疗，真正做到“方从法出，法随证立”。但由于本病临床证候繁杂，有的患者辨证依据不足，证候缺乏典型性，给辨证论治带来难度，且本病初期以实证居多，故临床上普遍运用清热泻火法，然长期应用清热之品又易伤及中焦脾胃，造成中焦虚寒。故临床上用清热之剂久治不愈、病情较长者，应考虑是否为久用寒凉之品而伤阳，此时则宜给予温补之剂，标本兼治。《丹溪心法》云: “口疮，服凉药不能愈者，因中焦土虚，且不能食者，相火冲上无以制，宜攻补兼施。”除药物治疗外，患者在日常生活中要注意保持口腔清洁、心情愉悦和良好的生活习惯，这样才有利于口疮的愈合和减少复发。笔者希望通过本文对复发性口腔溃疡的分型分析总结,为临床提供条理的辨证论治，从而更好地预防和治疗复发性口腔溃疡。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012.

[2]贾玉杰,罗永新.六味地黄汤加味治疗复发性口腔溃疡120例[J].陕西中医, 2006, 27(4): 432-433.

[3]尹爱华.复发性口腔溃疡的中医中药治疗[J].中国保健营养，2012(11):5427-5428.

[4]桂裕江.导赤散合玉女煎加减治疗口腔溃疡36例[J].中国中西医结合消化杂志,2004,12(4):237.

[5]车红侠,王国庆，徐长德.导赤散加减治疗复发性口腔溃疡40例[J].现代中医药，2007,27(2)：13.

[6]王正科.导赤散加减治疗口腔溃疡62例[J].湖南中医杂志，2006,22(2)：56.

[7]冯永. 参苓白术散加减治疗复发性口腔溃疡[J].山东中医杂志，2003,22(5)：315.

[8]周世民.归脾汤临床活用两例[J].白求恩医学院学报，2004,2(2):122.

[9]张冰，柴峰.理中汤加味治疗复发性口腔溃疡64例[J]. 陕西中医,2002,23(3):218.

[10]贾宁,荣文巧.理中汤治疗复发性口腔溃疡45例[J].中国民间疗法, 2004, 12(6): 55.

[11]杜红明，王睦.中西医结合治疗口腔溃疡 38 例临床观察[J].中国民族民间医药，2015,24(23):91.