陈朝金治疗心力衰竭医案举隅

姚妍杰，陈朝金

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省武汉市黄陂区中医医院，湖北 武汉 430300)

心力衰竭是临床常见病，是很多心血管病患者死亡的直接原因，临床上很多患者因为失治误治，拖延反复，久病迁延导致慢性心力衰竭或者急性肺水肿等疾病发展的后期阶段。中医没有明确的心力衰竭病名，关于本病的论述属“心悸”“胸痹”“水肿”“喘证”等范畴。西医治疗本病往往治标不治本，易导致病情反复，中医在此方面有独特的优势，标本兼治，辨证施治，往往能救患者于顷刻之间。陈朝金是心血管主任医师、教授、硕士生导师，湖北省“十二五”重点专科项目负责人，对心内科常见病、多发病及疑难病的诊断与治疗有丰富的临床经验。笔者在临床跟师学习过程中受益匪浅，现将陈朝金教授治疗心力衰竭的思想及医案浅析如下，以飨同道。

1 心肺气虚，血瘀水停

心肺气虚为心力衰竭发病的内在原因，也是最早出现的病理改变，“邪之所凑，其气必虚”。心肺同居上焦，心主血，肺主气、朝百脉，二者生理上相互依存，共同推动血液的运行，病理上相互影响，如久咳肺气受损，推动心血运行的功能不足，病及于心，心气虚可出现心悸气促。同时气虚无力行血，易致津液内停，“血不利则为水”，血瘀水停为本病的重要病理因素。《伤寒明理论》中“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而也”是对此证的概括。

患者，女，60岁，2016年12月5日初诊。因“间断心慌、咳嗽、喘促不适1周”就诊。患者1周前无明显诱因出现心慌不适，活动后加重，休息后可缓解，伴有咳嗽咳痰、喘促，但感恶心呕吐，无恶寒发热、发绀、黑蒙、意识障碍等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。在家静脉滴注抗生素后，未见明显好转，患病后精神欠佳，睡眠饮食一般，大小便正常。既往有慢性支气管炎、心脏病病史。查体：心率72次/min，血压140/90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。西医诊断：急性冠脉综合征。治法：补益心肺，活血利水。处方：红参9 g，生黄芪20 g，桔梗10 g，葶苈子15 g，茯苓 20 g，泽泻15 g，三七粉6 g(冲服)，肉桂3 g，7剂。水煎服，每日1剂，分3次口服。二诊时患者咳喘情况明显改善，活动量较前明显增加，后继续以本方为主调理月余告愈。

按语：本案患者60岁，间断心慌，活动后加重，乃心气虚推动无力、不能濡养心脉所致。肺主气，司呼吸，肺气不足，宣发肃降功能失职，可见咳嗽、气喘；心肺气虚，血瘀水停，进一步影响脾胃的受纳运化，故感恶心呕吐；没有表证，故无恶寒发热；舌质淡，苔薄白，脉沉细，参其舌脉，乃心肺气虚之象，治疗宜补益心肺。处方以红参、黄芪补心肺之气；茯苓、泽泻利水渗湿；桔梗配伍葶苈子一升一降，共同调节肺气，助肺之宣降；三七活血化瘀行水；少量肉桂补火助阳。诸药合用，共奏补益心肺、活血利水之功，收效良好。陈朝金教授临证用药特点是量少而精，临证尤其强调阳气与气机的重要性，从本案中可窥视一二。

2 阳气亏虚，血瘀水停

心力衰竭的病机关键是阳气亏虚，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”胸为阳位，阳气亏虚，虚则寒，寒则凝，易导致心血瘀阻。血液的运行需要心阳的温煦推动，此证乃是心肺气虚证进一步发展而来，临床上很多心力衰竭终末期都是以阳虚为主要表现，甚者可出现阳气厥脱的危象。心阳衰者，往往伴随着整体功能的衰退，尤其影响脾胃的运化，从而进一步影响元气的化生，使病情复杂难愈。

患者，男，63岁，2016年12月15日初诊。因“喘促伴双下肢水肿3 d”就诊。患者3 d前因受凉，开始出现咳嗽喘气，活动后更甚，伴有心慌胸闷气促、干咳少痰，双下肢水肿，无胸痛、恶寒发热、头晕头痛、黑蒙等不适，夜间可平卧休息，纳可，夜寐尚安，二便调。舌暗红，苔白滑，脉滑数。既往有高血压病、脑梗死、慢性支气管炎、冠心病、心房颤动、2型糖尿病病史。查体：心率110次/min，血压120/70 mm Hg，双侧下肢水肿，左下肢为甚，右侧肢体肌张力正常，肌力5级。治法：温阳化饮，活血利水。处方：党参15 g，附子30 g(先煎)，干姜10 g，茯苓12 g，桂枝10 g，白术12 g，丹参10 g，檀香10 g，砂仁10 g，甘草6 g，7剂。二诊时患者水肿已基本消失，喘促大减，上方去砂仁，加细辛3 g，山萸肉20 g，7剂。三诊时喘促及水肿已愈十之八九，后嘱咐其继续服用以巩固疗效，调理月余告愈。

按语：张仲景在《金匮要略》[2]中说：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微备急者短气。”指出水饮为少气、短气的发病因素。孙思邈《备急千金要方》[3]中也明确指出“心下有水者，筑筑而悸，短气而恐”，提出痰饮所致心悸、气短。本案中患者为心水，素有阳气亏虚，饮停心下，外邪引动而发病，故可见恶寒发热，心慌胸闷气促；心阳虚衰，痰饮水湿等阴邪乘机上犯，阴居阳位，可致心悸、短气、咳喘、浮肿等。本病的病位主要在心，与肺、脾、肝、肾密切关联，临床上多相兼为病。处方以四逆汤温通心阳，党参、茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，丹参饮活血行水，共奏温阳化饮、活血利水之功，故收良效。二诊时加用细辛温肺化饮；山萸肉通利九窍、疏通血脉，敛正气而不敛邪气，张锡纯赞山萸肉“救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”，陈朝金教授临床上治疗心力衰竭多喜用此药，往往能够达到预期疗效。

3 肾精亏损，阴阳两虚

肾精是五脏元气的根本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋，久病、重病发展到后期必及于肾，心力衰竭后期多累及肾。临床上可见动则喘甚，甚者全身浮肿，不能活动，呼吸困难，面色白，舌紫暗，或有瘀斑瘀点，病情危重，此时救阳回阳刻不容缓。

患者，男，74岁，2015年11月12日初诊。因“反复喘促、全身浮肿5年，加重3 d”来就诊。患者5年前开始出现心慌、气促等不适，多因劳累或受凉引起，偶伴夜间不能平卧，曾多次入院诊治，诊为“心脏扩大、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病”，症状好转出院后间断服药治疗(具体不详)，症状时好时坏。3 d前无明显诱因再次出现心慌、气促，夜间不能平卧，双下肢肿胀，伴有咳嗽、咳痰，无发热、头痛、呕吐等症，起病以来，精神、睡眠差，饮食可，小便量少，大便通畅；舌淡胖有瘀点，苔白滑，脉沉细。既往有高血压病病史4年，血压最高170/100 mm Hg，有慢性胃炎病史。查体：心率130次/min，血压94/63 mm Hg。面色无华，颜面浮肿，唇轻度发绀，咽充血，颈静脉充盈，肝颈征(+)，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，心尖搏动向左侧移位，心界向两侧扩大，心音低钝，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢明显凹陷性水肿。治疗宜益气通阳，填精化气。处方：党参20 g，附子30 g(先煎)，肉桂6 g，山药15 g，山萸肉 20 g，菟丝子10 g，茯苓15 g，杜仲10 g，鹿角胶10 g，枸杞子10 g，当归12 g，干姜15 g，炙甘草10 g，龙骨20 g(先煎)，牡蛎20 g(先煎)，7剂。二诊时患者水肿及喘促情况减半，可稍事活动，上方去枸杞子、菟丝子，加炙甘草为30 g，15剂。半个月后水肿基本消退，喘促情况继续好转，后继续以本方为主调理3个多月告愈。

按语：《素问·水热穴论篇》：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧。”《素问·平人气象论篇》：“颈脉动喘疾咳，曰水。”《景岳全书》[4]描述喘，谓“诸脏之阳气，非此不能发”“水病为喘者，以肾邪干肺也”。一方面强调肾阳气的重要，另一方面指出因水致喘者，因肾阳虚衰则不能上煦心肺，水湿不化，凌于心肺，肾阳气不足，心肺阳气则无助。本案中患者反复喘促、全身浮肿5年，发病时间较长，久病及肾，故可见喘促、浮肿，动则加剧，乃肾不纳气之象；肾虚水泛，凌心射肺，故夜间不能平卧；舌淡胖有瘀点，苔白滑，脉沉细，乃肾阳不足，兼有瘀滞之象。处方以四逆汤合张锡纯的来复汤回阳救逆，挽救欲脱之肾阳；当归活血，鹿角胶补肾精之不足。诸药合用，共奏益气通阳、填精化气之功。前后调理3个月余告愈，收效甚佳。

[1]何怀阳，黄春林.心衰中医病机探讨[J].辽宁中医杂志，2007，34(4)：413-415.

[2]张仲景.金匮要略[M].何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社,2005.

[3]孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1982.

[4]张景岳.景岳全书[M].山西:山西科学技术出版社,2006.