结直肠癌患者抑郁和焦虑的发生率及其影响因素综述

徐沐颖

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院精神医学科

结直肠癌是临床上发病率较高的癌症之一，在我国，结直肠癌已成为第4大恶性肿瘤，并且其发病率仍在逐年上升[1]。有研究表明，肿瘤患者发生情绪障碍的几率要明显高于一般人群[2]，而情绪障碍会影响患者治疗的依从性和生活质量。笔者通过查阅文献对结直肠癌患者抑郁和焦虑的发生率进行总结，并分析其影响因素。

1 抑郁和焦虑的定义

目前，国内外对抑郁和焦虑常采用的诊断标准主要包括世界卫生组织的第10版《国际疾病与分类》(ICD-10)和美国精神病协会的第5版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)。DSM-5中描述抑郁患者的共同特点是存在悲哀、空虚、易激惹心境，并伴随显著影响患者功能实现的躯体和认知改变。焦虑是指以过分地、没有理由地担忧为主要症状的一类心理障碍，包括恐怖症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫症、创伤后应激反应等。

2 结直肠癌患者抑郁和焦虑发生率

在结直肠癌的整个诊治过程中，患者抑郁和焦虑的发生率是在不断变化的。

2.1 初诊期 患者接受癌症诊断是一个巨大的心理挑战。国内初诊癌症患者中约28%有抑郁症状[3]，与国外相关研究的结果相近(30.8%发生抑郁和焦虑)。

2.2 围术期 目前，通过外科手术切除病变部位依然是治疗结直肠癌的主要措施。结直肠癌手术属于大型手术，手术的费用较高，患者在术后还需长期进行化疗及造口，这是导致其罹患抑郁的主要原因。国内研究发现，结直肠癌患者术前抑郁和焦虑发生率分别为44.2%和48.6%，术后分别为32.9%和30.0%[4]。国外结肠癌患者术后抑郁和焦虑发生率分别为47%和39%[5]。

2.3 放化疗期 国外研究表明，化疗前有31.6%的患者被诊断为轻中度抑郁，化疗后为38.6%，其中甚至包括5.3%的重度抑郁[6]；术后需放化疗的肿瘤患者，其抑郁、焦虑及创伤后应激障碍水平明显高于不需要放化疗的患者[7]。

2.4 康复期 与同龄健康人群相比，结直肠癌患者的生活质量较差，可能长期存在失眠、焦虑、抑郁、恐惧等。国内研究指出，患者在肿瘤康复期抑郁和焦虑发生率分别为35.4%和27.1%[8]。

3 结直肠癌患者抑郁和焦虑发生的影响因素

由于疾病可引起患者躯体等方面发生变化，肿瘤患者容易出现抑郁和焦虑，从而影响其治疗依从性和生活质量。探究影响结直肠癌患者抑郁和焦虑发生的相关因素，有利于医护人员及时察觉患者可能出现的心理障碍，并及时干预。

3.1 一般人口学资料

3.1.1 性别 一些研究认为，女性患者对负性生活事件的承受能力较弱，自我接受程度低，焦虑和抑郁水平明显高于男性[9]。但也有研究表明，男性常被期待扮演类似“英雄”的角色，获得的社会支持和家庭支持普遍较低[10]；而女性癌症患者更愿意宣泄负性情绪，也更易获得支持。

3.1.2 年龄 一般认为＜40岁的年轻患者更易出现焦虑和抑郁。老年结直肠癌患者虽然获得的社会支持较少，但抑郁和焦虑的发生率均低于年轻患者[11]。因为老年患者对癌症的接受性较好，而年轻患者阅历较浅，心理自我调节能力较差，且对生活质量要求较高，面对疾病导致的躯体外在改变、生活质量下降和复发风险时，容易发生抑郁和焦虑。

3.1.3 经济条件 经济条件对患者的情绪影响十分显著。①癌症治疗要求一定的经济支持，对造口患者来说，还要加上长期造口护理和康复治疗的重大开支。②部分肿瘤患者正值青壮年，他们是家庭收入的重要来源，疾病导致其劳动力降低或丧失，更加剧其经济负担及精神压力。③经济收入低的患者，在心理和生理上都难以承受疾病带来的压力，有些低收入患者甚至无法接受完整的药物治疗，更谈不上接受心理干预了。

3.2 个性因素 1996年，Denollet提出了一个更完整的人格特质——D型人格。D型人格被定义为两种人格特质的组合：体验消极情绪的倾向(消极情感)和抑制社会互动中的自我表现(社会抑制)[12]，该型人格的特点是内向、悲观，容易焦虑和紧张。消极情感得分高的人有经历负面情绪的倾向；而那些社会抑制得分高的人，因为害怕被别人拒绝或反对，倾向于压抑这些情绪[13]。因此，当面对肿瘤这一负性生活事件时，具有D型人格的患者常感到绝望，并采取消极应对方式，在一定程度上导致焦虑和抑郁[14]。由于D型人格是一种稳定型人格，所以，改变患者的人格特征是一个漫长而艰难的过程，医护人员应加强对D型人格患者的心理干预，减轻不良情绪的影响，防止发生焦虑和抑郁[15]。

3.3 疾病因素

3.3.1 肿瘤分期 国外最常采用的结直肠癌分期方法是Dukes分期，A期和B期为早期，C期和D期为出现淋巴结及远处转移，国内一般采用Dukes改良分期法。肿瘤分期对疾病的预后有显著影响，因此，被广泛认为是肿瘤患者心理状况的决定因素之一。C期和D期患者面临更差的预后、更高的复发风险。晚期患者具有明显的癌症症状，躯体功能、情绪等严重受损，分期越晚(Dukes分期为C2期和D期)，以及接受姑息治疗的患者，焦虑和抑郁程度越重，药物治疗的效果也越差。

3.3.2 疼痛 疼痛是癌症患者最痛苦的症状之一。肿瘤原发部位、疾病程度和治疗方法的不同，疼痛的强度、类型和部位也有所不同。研究发现，在进展期胃肠癌患者中，53%的患者伴发疼痛，其中包括24%的重度疼痛患者[16]。疼痛作为一个重要的应激源，能够增强疾病的衰弱作用，催生绝望感和恐惧感。但是，关于癌症患者疼痛与抑郁和焦虑的关系，不同学者所得出的研究结果却大不相同，有的学者认为疼痛程度与抑郁呈显著正相关，但也有学者认为癌症患者的疼痛程度与焦虑和抑郁无关[17]。

3.4 治疗因素 手术作为一种应激，显著增加了癌症患者抑郁和焦虑的发生率。此外，由于术后并发症、结肠造口、辅助治疗等因素的影响，患者的心理压力较大，负性情绪得到累加。

3.4.1 辅助治疗 需要辅助治疗的患者常处于癌症进展期，患者心理压力较大。研究显示，接受辅助治疗后的癌症患者常出现副反应，乏力和躯体不适最为常见，接受化疗的患者常出现胃痛，接受放疗的患者多出现腹泻，造口患者常有疼痛和痉挛[19]。有研究认为，结直肠癌患者化疗后可能出现工作能力和决策力下降，影响患者的社会功能和经济收入[19]。相比于术后接受放化疗的患者，仅接受手术治疗的患者，其抑郁、焦虑和创伤后应激水平均较低。

3.4.2 结肠造口 造口明显改变了患者的生活质量、心理健康和身体形象。①造口患者必须面对更大型的手术，重要器官的残缺(手术切除结肠、直肠)，身体形象的扭曲和身体功能的改变[20]。②永久性造口为最主要的应激源，意味着患者需建立并适应新的排便形态和生活方式。③造口患者更易有自卑感，担心来自别人的歧视，担心术后无法继续工作，或长期造口护理和康复治疗加重经济负担。④造口处容易出现粪便污染、出血等，需要患者及其家属小心护理。研究证实，术后进行结肠造口的患者，其抑郁和焦虑程度均高于非造口患者[21]。

3.5 社会支持 社会支持是指包括社会成员、朋友、同事和医务人员在内的各种社会资源给个人带来的心理和物质上的帮助，能明显增强肿瘤患者的适应性行为，促使其采取积极的应对策略。研究表明，癌痛患者焦虑和抑郁水平与他们所获得的社会支持均呈显著负相关，当他们能够获得更多的社会支持时，负性情绪得到减轻，焦虑和抑郁等心理障碍得到更好地改善[22]。

4 小结

结直肠癌患者抑郁和焦虑的发生率较高，主要原因有两点，一是疾病本身是一个大的应激事件，二是因为一线的医护人员对心理障碍认知不足。非心理相关专业的医护人员很难早期发现患者的抑郁和焦虑情绪，并及时进行干预。影响结直肠癌患者产生抑郁和焦虑的因素较多，多数患者的心理情况较为复杂，需要医护人员充分了解患者的精神状态，对于患有严重心理障碍的患者应及时请心理医师会诊，尽早给予干预，以降低结直肠癌患者心理障碍的发病率，改善疾病结局和患者生活质量。