手足口病

张璐

（大连医科大学附属第一医院儿科，大连116011）

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见]引起的急性传染病，发病人群以≤5岁儿童为主，重症死亡主要集中在≤3岁儿童。同一儿童可因感染不同血清型肠道病毒而出现多次发病。大多数患儿症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状，呈自限性，7～10 d后痊愈。少数患儿可出现脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭等严重并发症，甚至引起死亡。手足口病主要通过接触患者鼻咽分泌物、唾液、疱疹液、粪便，以及接触被污染的玩具、奶瓶、餐饮具等物品或环境进行传播。

1 病因及流行病学

引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，属RNA病毒，呈球形，直径约24～30 nm。在湿热环境中可长期存活，对外界有较强的抵抗力，在4 ℃可存活1年，不易被胃酸和胆汁灭火。因该病毒结构中无脂质，因此，对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但该病毒不耐强碱，对紫外线及干燥敏感，高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其灭活。人类是已知的人肠道病毒唯一宿主，主要通过粪-口途径传播，是否可经水或食物传播目前尚不清楚。感染后可获得免疫力，但持续时间尚不明确。发病前数天，感染者咽部分泌物和粪便中可检出病毒，粪便排出病毒的时间可长达3～5周。目前，本病的发病机制尚不完全明确。

2 临床表现

手足口病的潜伏期多为2～10 d，平均3～5 d，临床表现复杂多样，根据病情的轻重程度分为普通病例和重症病例。

2.1 普通病例 急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，由于可引起疼痛常导致患儿拒食和流涎。手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。皮疹消退后不留瘢痕和色素沉着，多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。

2.2 重症病例 少数病例(尤其是＜3岁者)病情进展迅速，在发病1～5 d左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

2.2.1 神经系统表现 常见于发病5 d内，患儿可有持续高热，出现中枢神经系统损害表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失、巴氏征等病理征阳性。

2.2.2 呼吸系统表现 呼吸频率增快并浅促，有呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰；肺部听诊可闻及湿啰音或痰鸣音。

2.2.3 循环系统表现 面色苍灰、皮肤有花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压持续下降。

3 实验室检查

3.1 血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

3.2 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)和血糖升高，C反应蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。

3.3 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

3.4 脑脊液检查 神经系统受累时脑脊液可表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数升高，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

3.5 病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽、气道分泌物和疱疹液、粪便中病毒阳性检出率较高。

3.6 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

4 影像学检查

4.1 胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

4.2 磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

4.3 脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数病例可出现棘(尖)慢波。

4.4 心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T段改变。

5 诊断与鉴别诊断

在大规模流行时，根据流行病学、临床症状及体征，尤其是口腔、手足部位的典型皮疹分布特点，诊断不难。少数重症病例皮疹不典型时，结合病原学和血清学检查可确诊。散在发生时，需与疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别。单纯疱疹性口炎：四季均可发病，由单纯疱疹病毒引起，以散发病例为主。口腔黏膜出现疱疹及溃疡，但没有手、足部疱疹。疱疹性咽颊炎：主要由柯萨奇病毒引起，患儿有发热、咽痛；口腔黏膜出现散在灰白色疱疹，周围有红晕，疱疹破溃形成溃疡。病变在口腔后部，如扁桃体前部、软腭、悬雍垂，很少累及颊黏膜、舌和牙龈。根据病原学和血清学检查可资鉴别。

6 治疗

6.1 普通病例 本病目前尚无特效抗病毒药物和治疗手段，以对症治疗为主。

6.1.1 一般处理 注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，忌食辛辣、鱼、虾、肉类等易使病情加重的食物，饮食温度不宜过高，食用过热的食物可以刺激破溃处引起疼痛，不利于病变愈合，做好口腔和皮肤护理。

6.1.2 对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗，必要时可服用中成药，如小儿咽扁冲剂、清开灵口服液、板蓝根冲剂等口服药物；取西瓜霜或思密达涂搽口腔患处，2～3次/d。注意口腔皮肤清洁，每天用生理盐水清洁口腔。同时注意看护患者，防止其抓挠皮肤疱疹，以防破溃感染。

6.2 重症病例

6.2.1 神经系统受累的治疗 ①控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5～1.0 g/kg，1次/4～8 h，20～30 min快速静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时加用呋噻米。②酌情应用糖皮质激素治疗：甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，氢化可的松3～5 mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5 mg/(kg·d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病情进展快、病情凶险患儿可考虑加大剂量，如在2～3 d内给予甲基泼尼松龙10～20 mg/(kg·d)(单次最大剂量不超过1 g)或地塞米松0.5～1.0 mg/(kg·d)。③酌情静脉注射免疫球蛋白，总量2 g/kg，分2～5 d给予。④其他对症治疗：降温、镇静、止惊。⑤密切监护，严密观察病情变化。

6.2.2 呼吸、循环衰竭的治疗 ①保持呼吸道通畅，吸氧。②确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。③呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，吸气峰压20～30 cmH2O，呼气末气道正压(PEEP)4～8 cmH2O，呼吸频率20～40次/min，潮气量6～8 mL/kg左右。根据血气、胸部X线检查结果随时调整呼吸机参数。如患儿有肺水肿、肺出血表现时，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力操作。适当给予镇静、镇痛药物。④在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整输入液量)。⑤患儿头肩抬高15～30°，保持中立位；留置胃管、导尿管。⑥药物应用：根据血压和循环系统的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，酌情应用利尿药治疗。⑦保护重要脏器功能，维持内环境稳定。⑧监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。⑨抑制胃酸分泌：可应用胃黏膜保护剂及抑酸剂等。⑩继发感染时给予抗生素治疗。

6.2.3 恢复期治疗 ①促进各脏器功能恢复；②进行功能康复治疗；③中西医结合治疗。

7 预防

我国自主研发上市的EV71疫苗可有效预防EV71相关手足口病发病、重症和死亡，对CV-A16等其他肠道病毒无交叉保护。接种EV71疫苗的适龄儿童为6月龄～5岁，建议尽早接种，低龄儿童尽量在12月龄前完成2剂次接种程序。目前，肠道病毒无特异抗病毒药，以支持和对症治疗为主，早期识别重症是成功救治的关键。良好的个人和环境卫生是预防手足口病的重要手段，具体如下：①进食前、如厕后、处理呕吐物或更换尿布后应洗手；②不要与他人共用毛巾或个人物品；③经常清洁和消毒常接触的物品表面，如家具、玩具等；④避免与手足口病患者接吻、拥抱等密切接触；⑤为防止将病毒传染给别人，患病儿童应居家隔离至康复后1周。