传染性单核细胞增多症

何蛟

（大连医科大学附属第一医院，大连 116011）

传染性单核细胞增多症是由EB病毒(EBV)引起的急性自限性传染病，好发于儿童及青少年，临床表现为发热、咽峡炎、淋巴结肿大“三联征”，血中淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞，血清中可检出EB病毒抗体。病毒携带者及本病患者为传染源。健康人群中病毒携带率约为15%。以口鼻、密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。由于病毒可通过唾液飞沫传播，因而又被称之为“接吻病”。目前，本病尚无特异性治疗方法，以对症治疗为主，患儿大多能自愈，病后可获持久免疫。

1 病因及流行病学

EBV是本病的病原体，是一种嗜淋巴细胞DNA的疱疹病毒，呈球形，直径约150～180 nm。本病世界各地均有发生，多散发，全年均有发病，以秋末至初春高发。病后可获得较稳定免疫力，再次发病者少见。病毒大量存在于患者唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年。以口-口途径传播为主，垂直传播尚有争议。＜6岁患儿多表现为隐性或轻型感染，＞15岁感染者多表现出典型症状。

2 临床表现

潜伏期5～15 d，病程一般为2～3周，也可长达数月，偶有复发，但病程短、病情轻。急性或隐性起病，症状多样，多有发热及咽痛、全身不适、恶心、疲乏、出汗、气促、头痛、颈部淋巴结肿大等前驱症状。患者临床表现不一，年龄越小症状越不典型，典型症状如下。

2.1 发热 大多数患者有发热，体温38～40 ℃，热型不定，热程自数日至数周，甚至数月；可伴有寒战和多汗；中毒症状多不严重。

2.2 淋巴结肿大 是本病的主要表现，患儿全身淋巴结均可肿大，发病的第1周即可出现。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之，直径约1～4 cm，质地中等硬、分散、无明显压痛、无化脓、双侧不对称等为其特点。肿大的淋巴结在热退后数周至数月可消退。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。肘部滑车淋巴结肿大具有一定的特异性，常提示患有本病的可能。

2.3 咽痛 绝大多数患儿有咽部和扁桃体充血、肿胀。虽仅有50%患儿主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患儿扁桃体表面可有白色渗出物及伪膜形成，可见出血点。咽部肿胀严重者可出现呼吸和吞咽困难。牙龈也可有肿胀或溃疡。较少发生喉和气管水肿和阻塞。

2.4 肝、脾肿大 约有20%～62%患儿出现肝肿大，大多在肋下2 cm以内，可出现肝功能异常，同时伴有急性肝炎的上消化道症状。少数患儿可有轻度黄疸。约50%患儿有轻度脾肿大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂，检查时应轻按以防脾破裂。2.5 皮疹 部分病例在病程的4～6 d出现多形性皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、荨麻疹样皮疹等，多见于躯干，一般持续7 d左右消退，无脱屑和色素沉着。

2.6 其他 可有神经系统症状(无菌性脑膜炎、脑炎及周围神经根炎等)、肺炎、心肌炎、肾炎、眼结膜充血等。

3 并发症

3.1 呼吸系统 约30%患儿可并发咽峡部溶血性链球菌感染，5%可出现间质性肺炎。

3.2 泌尿系统 约13%患儿可并发急性肾炎，临床可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎表现，病变多为可逆性。亦可并发肾小球肾炎。

3.3 心血管系统 约6%患儿并发心肌炎，心电图检查可见T波倒置、低平及P-R间期延长。

3.4 神经系统 重症患儿可并发神经系统疾病，如脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎等，临床表现多种多样，可出现头痛、发热、谵妄、精神失常甚至昏迷，或颈强直、抽搐、脑膜刺激征阳性、共济失调和僵硬等，严重者可导致死亡，发生率约为1%。

3.5 其他 脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。

4 实验室检查

4.1 血常规 患儿在病初白细胞总数可以正常或偏低，发病后10～12 d白细胞总数常有升高，高者可达(30～50)×109/L，第3周恢复正常。白细胞分类：早期以中性粒细胞增多为主，在发病的第1～21天淋巴细胞数可达60%以上，并出现异常淋巴细胞(10%～20%或更多)，依据其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型。个别患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少，极个别患儿有粒细胞缺乏或淋巴细胞减少，可能与人体异常免疫反应有关。

4.2 骨髓象 缺乏诊断意义，但可排除其他疾病，如血液病等；可有异常淋巴细胞出现(有研究认为可能为周围血液稀释所致)，中性粒细胞核左移，网状细胞可能增生。

4.3 嗜异性凝集试验 本病患儿发病1周内血清中出现IgM嗜异性抗体，嗜异性凝集试验阳性率高达80%～90%。抗体在体内持续的时间平均为2～5个月。较晚出现嗜异性抗体者常恢复较慢。少数病例(约10%)的嗜异性凝集试验始终阴性，大多数为轻型，尤以儿童为多。嗜异性凝集效价1∶50～1∶224均具有临床诊断价值，一般认为其效价在1∶80以上具诊断价值。若逐周测定效价上升4倍以上，则意义更大。

测试时，用白纸作为背景，黑色电线模拟电缆.当没有电缆时，按下S1键，将此时的图像作为背景图像数据，同时存储背景图像.背景图像数据处理不正确时，LED灯D1将会点亮，直到数据正确时才会熄灭.背景图像数据处理正确后，将电缆置于白纸前，并上下移动，此时按下S2键，采集当前图像，后续图像开始做背景差分法的处理，并寻找电缆的中心点位置，该中心点即为电缆的位置，DA转换模块将得到的包含电缆实时位置信息的数字信号转换为相对应的模拟电信号，其结果如图6所示.

4.4 EB病毒抗体测定 人体感染EB病毒后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等，使用间接免疫荧光法和酶联免疫法检测相应抗体阳性具有诊断价值。

4.5 其他 如检测血清中含有高浓度的EBVDNA，则提示存在病毒血症；部分患儿可有心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群CD4/CD8比例降低或倒置。

5 治疗

目前，对于本病尚无特效治疗方法，以对症治疗为主。

5.1 一般处理 ①体温＞38.5 ℃应给予物理和药物降温。②发病初期应卧床休息2～3周，减少机体耗氧量，避免心肌受累。③应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保证充足的水份供应，小儿每天饮水量大约为1 000～1 500 mL、年长儿为1 500～2 000 mL。④皮肤护理：注意保持皮肤清洁，每天用温水清洗皮肤，及时更换衣服，衣服应质地柔软、清洁干燥，避免刺激皮肤。保持手的清洁更为重要，应剪短指甲，勿搔抓皮肤，防止皮肤破溃感染。⑤肝脾的护理：肝肿大、转氨酶升高时可口服维生素C及肝太乐以保护肝脏，此病不会引起慢性肝炎；脾肿大时应避免剧烈运动(特别是在发病的第2周)，以免发生外伤引起脾破裂。⑥淋巴结肿大者要注意定期复查血常规，因淋巴结消退比较慢，可达数月之久。如发现颈部淋巴结肿痛、体温升高等情况，及时去医院就诊。

5.2 抗病毒治疗 首选更昔洛韦5～10 mg/(kg·d)，静脉滴注，1次/d，疗程7～10 d；或阿昔洛韦，每次5 mg/kg，静脉滴注，3次/d，疗程7～10 d。干扰素常用量：＜12岁者106U/d，1次肌内注射；≥12岁者2×106U/d肌内注射，疗程5～7 d。

5.3 对症治疗 转氨酶升高时可选用联苯双酯0.5 mg/kg，3次/d；齐墩果酸0.6～l mg/kg，3次/d；给予古拉定0.3 g/d保肝，静脉滴注或肌内注射均可。5.4 继发感染 可酌情使用抗生素，咽部标本培养发现其他病原菌，或咽部、扁桃体继发其他细菌感染时，可选用红霉素30～50 mg/(kg·d)，分1～2次静脉滴注，注意浓度为0.5～l mg/mL；亦可用甲硝唑7.5～15 mg/kg，3次/d。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发性皮疹。

5.6 脾破裂 应立即输血，并行手术治疗。

6 预后

本病病程一般为2～3周，属自限性疾病，大多数患儿预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症的患儿外，大多数能完全恢复。病死率约为1%～2%，多为严重并发症所致。少数患儿病程迁延，转为慢性EBV感染，主要是因为EBV在B淋巴细胞中不断复制，表现为易疲劳、低热、淋巴结及脾肿大、低血压、低血糖等，持续数月至数年。有少数传染性单核细胞增多症患儿，由于长期发热、多脏器受累，粒细胞减少和丙种球蛋白缺少而发展为淋巴细胞增生紊乱。

7 预防

目前，本病尚无有效预防措施。急性期患儿应进行呼吸道隔离，其呼吸道分泌物应使用漂白粉等消毒。疫苗尚在研制中。