脊髓灰质炎

张璐

（大连医科大学附属第一医院儿科，大连116011）

脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的严重危害儿童健康的急性传染病，又称小儿麻痹症，其严重后果可导致儿童不可逆的肢体残疾，甚至死亡。

1 病原

脊髓灰质炎病毒是一种体积小(直径22～30 nm)、单链RNA基因组、缺少外膜的肠道病毒。按免疫性可分为三种血清型，其中Ⅰ型最容易导致瘫痪，也最容易引起流行。该病毒体外生存能力强，耐寒、耐酸，耐乙醚、氯仿等有机溶剂，在零下20 ℃下能长期存活；高温、紫外线照射、含氯消毒剂等可将其灭活。

2 流行病学

2.1 传染源 人是脊髓灰质炎病毒唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源，瘫痪型在传播上意义不大。

2.2 传播途径 本病以粪-口途径感染为主要传播方式。感染初期主要通过患者鼻咽排出病毒，因此，可以通过飞沫传播，但时间较短。随着病程进展，病毒由粪便排出，粪便带毒时间可长达数月之久，通过污染的水、食物及日常用品使之播散。此外，口服的减毒活疫苗在通过粪便排出体外后，在外界环境中有可能恢复毒力，从而感染其他易感者。

2.3 人群易感性 人群对本病普遍易感，感染后获得持久免疫力并具有型特异性。血清中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA，特异性IgG抗体可通过胎盘、分泌型IgA通过母乳传给新生儿，这种被动免疫在出生后6个月逐渐消失，年长儿大多经过隐性感染获得免疫力，抗体水平再度增长，故6个月以上小儿发病率逐渐升高，至5岁后又降低，到成人时多具有一定免疫力。

3 临床表现

潜伏期通常为8～12 d。临床表现差异较大，分为无症状型(隐性感染)、轻型(顿挫型)和重型(瘫痪型或非瘫痪型)。轻型脊髓灰质炎占临床感染的80%～90%，主要发生于小儿，临床表现轻，中枢神经系统不受侵犯。在接触病原后3～5 d出现轻度发热、不适、头痛、咽喉痛及呕吐等症状，一般在24～72 h恢复。瘫痪型典型表现可分为以下各期。

3.1 前驱期 ①病毒血症的症状：发热、乏力、食欲不振、多汗、烦躁等。②上呼吸道症状：鼻炎、咳嗽、咽痛、咽渗出物等。③消化道症状：恶心、便秘、弥漫性腹痛、腹泻等。④持续1～4 d。若病情不发展，即为顿挫型。

3.2 瘫痪前期 可从前驱期直接发展至本期，也可呈双峰热(热退后1～6 d体温再次上升)。患儿有中毒症状和中枢神经系统感染表现，植物神经功能紊乱，皮肤发红，短暂膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛，常有便秘，颈背肌痉挛显著。小患儿拒抱，较大患儿有以下体征：①角架征，患儿坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持体位；②头下垂征，将手置患儿肩下抬起躯干时，患儿出现头向后下垂；③吻膝试验阳性，患儿坐起弯颈时唇不能接触膝部。如患儿病情不进展，3～5 d后热退则为无瘫痪型；病情继续进展，则进入瘫痪期，在瘫痪前12～24 h出现浅、深反射抑制具有重要的临床诊断价值。

3.3 瘫痪期 根据病变部位分为以下4型。

3.3.1 脊髓型 最常见，呈驰缓性、不对称性瘫痪，多见于单侧下肢。腱反射消失，肌张力减退。下肢及大肌群较上肢及小肌群更易受累，近端肌群瘫痪较远端出现的早且重。

3.3.2 延髓型 占瘫痪型的5%～10%，系颅神经的运动神经核和延髓的呼吸、循环中枢被侵犯所致，病情严重，有脑神经麻痹及呼吸、循环系统受损表现。

3.3.3 脑型 少见。患儿表现为高热、烦躁不安、惊厥或嗜睡昏迷，有上运动神经元痉挛性瘫痪表现。

3.3.4 混合型 以上几型同时或至少两种类型合并存在，常见脊髓型合并延髓型。

3.4 恢复期 一般在瘫痪后1～2周从肢体远端开始恢复，持续数周至数月，一般病例8个月内可完全恢复，严重者需9～18个月或更长时间完全恢复。

3.5 后遗症期 因运动神经元严重受损而形成持久性瘫痪，1～2年内仍不能恢复则为后遗症期，患儿肌肉萎缩，神经功能不能恢复，造成受累肢体畸形。

4 实验室检查

①患儿发病后从其粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野毒株。②脑脊液或血清检测特异性IgM、IgG抗体或中和抗体，双份血4倍增长可确诊；若中和试验阳性而补体结合实验阴性，则提示既往感染，两者均阳性提示近期感染。③瘫痪前及瘫痪期脑脊液细胞数轻度增多，此后出现细胞、蛋白分离现象。

5 治疗

5.1 无瘫痪型 ①卧床休息：至少至热退后1周，避免不必要的手术及注射治疗。②肌痛和四肢项背强直者局部给予湿热敷以增进血液循环，口服镇静剂，必要时服盐酸哌替啶及可待因，减轻疼痛、减少肌痉挛。③静脉注射50%葡萄糖液加维生素C 1～3 g，1～2次/d连续数日，以减轻神经水肿。④对体温较高、病情进展迅速者，可给予丙种球蛋白肌内注射，以中和血液内可能存在的病毒，初始剂量为9～12 mL/次或更大，1次/d，2～3 d后改为3～5 mL/次。⑤肾上腺皮质激素：强的松、地塞米松等，有降温、减轻炎症和水肿等作用，可应用于严重病例，疗程3～5 d。

5.2 瘫痪型 患者应躺在有床垫的硬板床上，注意瘫痪肢体的护理，避免外伤受压，置于舒适的功能位，以防发生垂腕垂足。有便秘和尿潴留时，要适当给予灌肠和导尿。

5.2.1 促进神经传导功能恢复 ①地巴唑：舒张血管、兴奋脊髓，儿童每次0.1～0.2 mg/kg，1次/d顿服，10 d为一疗程。②加兰他敏：促进神经传导，儿童每次0.05～0.1 mg/kg，1次/d肌内注射，从小剂量开始，逐渐增大，20～40 d为一疗程。③新斯的明：儿童每次0.02～0.04 mg/kg，1次/d肌内注射，7～10 d为一疗程。④其他：维生素B1、B6、B12及谷氨酸等有促进神经细胞代谢的作用，可酌情选用。

5.2.2 呼吸障碍及吞咽困难的处理 呼吸肌麻痹可采用人工呼吸器，必要时采用气管插管正压给氧或加压面罩给氧。呼吸中枢损害，可用膈神经电刺激法治疗。咽肌麻痹致分泌物积聚咽部时，应给予体位引流，并用吸引器吸出咽部积液，上气道阻塞时可行气管切开术。

5.2.3 循环衰竭的防治 注意维持水电解质平衡，采用有效抗生素控制继发感染。休克发生后，应按感染性休克处理。

5.2.4 排尿障碍 指压关元穴或用氯化甲酰胆硷(卡巴可)0.25 mg肌内注射，3～4次/d。必要时导尿。

5.3 恢复期及后遗症期 可酌情采用针刺疗法、推拿及按摩疗法，理疗及拔罐疗法，穴位刺激结扎疗法，中药熏洗及外敷疗法，必要时行矫形外科处理。

6 预防

所有小儿应口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸进行主动免疫，需要注意的是：①要用凉开水送服(防止水温过高杀死疫苗)；②喂食后，确认小儿已经吞咽，而不是只含在口内；③服用前后0.5 h内禁食和水；④不能用母乳等乳制品送服。