再生障碍性贫血患者头状地霉血流感染1例

单武林， 戴春阳， 尹美玲， 阚劲松， 李 明

随着抗生素的广泛应用及放化疗强度的增加，侵袭性真菌感染的发病率显著升高，已成为免疫力低下，特别是肿瘤及粒细胞缺乏患者死亡的主要原因之一[1]。侵袭性真菌感染主要由条件致病菌引起，如念珠菌和曲霉等。头状地霉（Geotrichum capitatum）感染是非常少见的真菌感染，多见于血液系统疾病患者中[2-3]。本文介绍了1例重症再生障碍性贫血合并头状地霉血流感染病例，并结合文献进行分析。

1 临床资料

患者，女，14岁。因高热、间歇头晕、乏力2个月于2016年6月25日收入我院。患者2个月前无明显诱因下出现高热，最高体温40.2℃。门诊给予“左氧氟沙星”抗感染治疗，退热后复发。否认肝炎、结核、疟疾病史。入院血常规检查：白细胞1.8×109/L，淋巴细胞比例0.935，血红蛋白69 g/L，血小板30×109/L；血培养无细菌生长。骨髓穿刺检查确诊为“重型再生障碍性贫血（SAA-1）”。住院期间，予以口服环孢素治疗，并给予输注红细胞、血小板等治疗。拟行脐血造血干细胞移植，自7月20日起，予以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）d1～3、氟达拉滨、环磷酰胺化疗方案预处理，于7月28日输注脐血。头孢哌酮-舒巴坦、伏立康唑、阿昔洛韦预防感染。7月30日，患者出现高热，发热前有畏寒、寒战，无咳嗽咯痰。患者处于脐血移植后，考虑感染可能。实验室检查与治疗：7月30日，CRP 111 mg/ L，（1， 3）-β-葡聚糖32.1 pg/mL；血培养报阳性，涂片革兰染色镜检显示为真菌血流感染，培养48 h后，呈长形关节孢子，将培养分离的纯菌做测序和质谱分析，结果显示为头状地霉。开始给予伏立康唑口服治疗，剂量为0.2 g，3次/d。至8月4日，患者仍存在发热症状。8月5日，（1，3）-β-葡聚糖125.3 pg/mL。血培养分离出大肠埃希菌和头状地霉。查体：患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及。胸部CT显示两肺未见明显实质性病变，腹部B超显示肝脾大小形态正常。给予头孢哌酮-舒巴坦（2 g/d静脉滴注）抗大肠埃希菌治疗。改伏立康唑为卡泊芬净（70 mg/d静脉滴注）抗真菌治疗。1周后，患者感染症状有所改善，体温下降，但仍高于正常。8月11日，（1，3）-β-葡聚糖117.6 pg/ mL。查体仍未发现累及其他脏器。血培养仍分离出真菌，未再次分离出大肠埃希菌，经质谱分析再次确诊该患者为头状地霉感染。再次更换抗真菌治疗方案，采用脂质体两性霉素B（50 mg/d静脉滴注）联合卡泊芬净（50 mg/d静脉滴注）治疗2周。8月23日，（1， 3）-β-葡聚糖22.5 pg/mL。血培养结果阴性。患者感染症状得以控制。10月18日患者体温正常，所有微生物检查结果均为阴性。血常规检查：血红蛋白87 g/ L，血小板94×109/L，白细胞7.58×109/L。患者病情稳定，予以出院。

2 讨论

头状地霉，其他英文名称包括Saprochaete capitata[4]和Magnusiomyces capitatus[5]，主要生存在食品、土壤、人体黏膜及皮肤表面等，镜下观察菌丝分裂为长形关节孢子。地霉是一种机会性致病真菌，致病力较低，感染主要见于免疫力低下，尤其血液系统疾病及恶性肿瘤患者。地霉引起的系统性感染可累及血液、肺、肝、肾、脑及脑膜等[3，6]。长期粒细胞缺乏、放化疗及广谱抗生素的使用等为地霉感染的危险因素[2，4]。

地霉感染通常需经血培养诊断，部分患者可通过痰培养证实。有文献报道地霉感染患者中血培养阳性率可高达70%[3]。本例患者的头状地霉感染亦是经过血培养分离获得诊断。地霉感染患者的临床表现和其他真菌感染相似，很难鉴别。因此诊断相对困难。血清学指标主要是检测对真菌的细胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖，适用于除隐球菌和接合菌外的所有深部真菌感染的早期诊断[7]。本例患者（1， 3）-β-葡聚糖升高明显，提示头状地霉感染可引起（1，3）-β-D-葡聚糖的明显升高，但同样无法与其他真菌感染相鉴别。本研究采取测序和质谱分析进行鉴定，结果显示该患者为头状地霉感染。因此，在真菌尤其是少见菌的鉴定方面，测序和质谱分析呈现出一定的优势。尤其是质谱分析，需要的样品少且耗时短，灵敏度和特异度均较高。

头状地霉感染患者预后较差，死亡率为50%～75%[3，8]。目前，对于地霉感染的治疗方案尚无一致结论。Ozkaya-Parlakay等[3]报道称经验性抗真菌治疗并不能预防罕见真菌如地霉感染。单独两性霉素B或者联合其他抗真菌药物对头状地霉疗效较好[9]。Girmenia等[10]报道称相对于两性霉素B，伊曲康唑和氟康唑对地霉治疗效果较差。体外药敏试验显示本例患者感染的头状地霉对两性霉素B、5氟胞嘧啶和伏立康唑敏感。依照药敏结果，开始给予患者单药伏立康唑，疗效较差。血培养检查发现患者存在大肠埃希菌和头状地霉混合感染，给予头孢哌酮-舒巴坦抗大肠埃希菌治疗，改用单药卡泊芬净抗头状地霉治疗，1周后，患者感染症状仍无明显改善。血培养结果显示，患者仅存在头状地霉感染，无其他细菌感染。考虑抗真菌治疗效果未明显改善，改用脂质体两性霉素B联合卡泊芬净后，疗效显著，血培养转阴，感染得以控制。由此可见，对于头状地霉感染的治疗，在参考体外药敏结果的同时，还要结合患者临床症状，综合考虑，选择合适的抗真菌治疗方案。同时，该类患者存在免疫力低下，易发生混合感染，诊断与治疗需加以考虑。

综上所述，头状地霉感染患者临床症状不甚典型，诊断困难。测序和质谱分析在其诊断方面呈现出一定的优势，可有助于诊断。头状地霉感染目前尚无统一有效的治疗方式，采用脂质体两性霉素B联合卡泊芬净可获得较好的疗效。早期诊断和早期联合治疗有助于改善患者预后。

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