石学敏院士治疗中风后吞咽障碍学术经验介绍

杨 洁，石学敏

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

石学敏，国医大师，中国工程院院士，从事针灸临床科研工作50余年，从70年代起带领团队研究针刺治疗中风病，首次提出和创立“醒脑开窍”针刺法[1]，历经多层次、多方位、多角度的临床和基础研究，该针法成为一套科学的、规范的治疗方法，并在行业内获得认可。吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状之一，其发生率在22%～65%[2]，表现为患者在进食时不能将食物经口腔顺利送入胃中，在生理方面，摄入不足引起脱水、电解质紊乱和营养不良[3]。另外，吞咽功能减退可导致误吸、吸入性肺炎甚至窒息，而肺感染是脑卒中病死率增高的主要原因之一。在心理上对患者身体的康复回归社会也是一种信心打击。因此吞咽功能的恢复直接影响了脑卒中患者的结局。卒中后吞咽障碍的早期诊断和有效干预对于患者来说十分重要。在此背景下，石院士带领团队研究不断深入，在“醒脑开窍”针刺法的基础上提出了“通关利窍”针刺法。大量的临床研究结果及基础机理研究表明“通关利窍”针刺法治疗卒中后吞咽障碍是有效的治疗手段之一。目前该针刺方法不仅应用于中风后吞咽障碍，而且对于其他神经系统疾病如运动神经元病等引起的吞咽障碍也有一定疗效。笔者有幸师从石老，聆听老师教诲，感触颇深，在石老的指导下，并且通过整理石老的著作和临床跟师所见，现试以阐述石老治疗吞咽障碍的学术思想。

1 针刺法则的确立

1.1 调神导气

石老通过对《内经》的潜心研究，并整合后世医家对中风的不同认识，开创了中风病的第3种病机认识——“窍闭神匿，神不导气”。这得益于导师敏锐的观察和独立的思考，他认为中风的发生并非单一因素导致，然而中风病的共同表现却是喎僻不遂，这说明存在着都会引动最后的关键环节和病理转归的总病机。中风病在脑府[4]，长期的气血阴阳失衡积蓄的病理因素,诸如风、火、痰浊、瘀血上扰脑窍，最后引发中风。“窍”即脑窍、清窍，脑窍闭阻，脑神藏而不现，不能支配脑神所主的功能，如语言、肢体运动、吞咽功能等。广义的神应指的是脑神、元神，不仅包括人的意识状态、精神活动，还应支配一切外在的生命活动，体现在视听嗅触、五脏六腑功能正常、形体的协调平衡与阴平阳秘。早在《灵枢·本神》[5]就指出神损不仅表现为神志异常，提到“神伤则恐惧自失，破胭脱肉”“意伤则惋乱，四肢不举”“魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋”，从而在病理上阐述了神受损不仅表现为精神、意识的障碍，也包括了各种器官、筋骨、肌肉、肢体功能的障碍。因此石老注重调神，提出针刺调神治百病，这种观点与现代医学不谋而合，调神即改善人体的高级神经中枢的功能[6]。因此“窍闭神匿”的病机概括了不仅针对神志障碍的病人，而是对各种不同类型、不同时期的中风患者均适用，这其中也包括中风后遗症。“调神导气”旨在切断这一最根本的病理转归，是治疗中风后吞咽障碍的首要治则。

1.2 滋补三阴

中风病多发生于中老年人，《素问·上古天真论》[7]中提到女子“七七任脉虚，太冲脉衰少”，男子“七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”生理上的自然衰老，再加上后天的调摄失宜，如起居无常，五志过极，饮食不节，过食肥甘，过劳过逸，气机失调，人体最后的结局是下焦肝肾不足，阴阳失调，在一定诱因如大怒、劳累等因素的影响下引发了中风病的发生。是以在临床上石老着重提出医者要明确患者的体质情况，因人而异，标本同治，对于中风病“滋补三阴，调和阴阳”则是其治本大法。

1.3 通关利窍

明代李时珍曰:“脑者元神之府……人之中气不足，清阳不升，则头为之苦倾，九窍为之不利”，说明关窍不利是脑神之病，脑窍蒙蔽，神不导气于口舌咽喉等关窍，吞咽的生理功能遭到破坏。

综上所述，根据辨病论治与辨证论治相结合的原则，确立了“通关利窍”针刺治疗卒中合并症——吞咽障碍的治疗法则，即“调神导气，滋补三阴，通关利窍”。

2 针刺腧穴的选择

“得神者昌，失神者亡”，脑是神的物质结构基础，治脑即是治神。神不仅主持人体精神意识思维活动，又为身形之主，形神互用，神为主导，保持着形体的协调和稳定。晋代嵇康曰：“精神之于形骸，犹国之有君也。神躁于中而形丧于外，犹君昏于上，国乱于下也。”此外，神与五脏的关系密不可分，可调和脏腑功能，《灵枢·本神》开篇便说:“凡刺之法必先本于神。血、脉、营、气、精神，此五脏之所藏也，至其淫泆离脏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身”,“是故用针者，观察病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”。因此“通关利窍”针刺法以调神为基本大法，选取的主穴是内关、人中、三阴交。

2.1 内关

属心包经之络，可调理心神、疏通气血，内关对神的影响是通过心主血脉来实现的，血由水谷精微化生，是神的重要物质基础。现代医学研究也表明脑是代谢最旺盛、需要血供最丰富的器官，一旦血供减少，那么对脑功能的损害是不可避免的。内关穴对心脏有双向保护作用，先刺内关主要是为了增加心输出量和心肌收缩力，提高冠脉血流和脑灌注量，减轻脑组织损伤。此外，内关为八脉交会穴，通阴维脉，阴维脉上行与任脉会于颈部，“经脉所过，主治所及”，对咽部功能起到调理的作用。

2.2 人中

又名水沟、鬼宫、鬼市[8]，历代认为它是醒神急救的要穴，《类经图翼》载：“千金云：此穴为鬼市，治百邪癫狂”。人中位于督脉，督脉与脑和诸脏腑关系密切，《难经》曰：“督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑。”督脉为阳脉之海，主一身之阳，脑位于人体最高部位，阳气主升、主动，头脑是阳气最充沛的地方。因此针刺人中可激发督脉、开窍启闭、宁神醒脑、调整阴阳。

2.3 三阴交

中风病多属上实下虚之证，下虚即是肝脾肾不足，脑髓是脑神的物质结构基础，由先天之精所化和后天之水谷精微濡养，水谷精微的产生依赖于肝脾肾的功能正常。选取三阴交滋补肝脾肾，填精以充养脑髓，以图治本，也体现了“调神导气，滋补三阴”的基本治疗原则。三阴交为足三阴经交会穴。足太阴脾经“连舌本，散舌下”，足少阴肾经“循喉咙，夹舌本”，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，此三阴经皆与舌咽相关，起到疏通经络之功。

2.4 其他

风池、完骨、翳风：此三穴为少阳经穴位，少阳作为机体之中枢，针刺可起到畅达三焦、通利枢机之效。风池、完骨为足少阳胆经穴，又是脑部局部腧穴，《素问·六节脏象论》：“凡十一脏取决于胆也。”高士宗在《素问直解》如此描述：“生阳上升，无所偏倚，犹中正之官，识量惟胆”。胆通于春气，胆之经气率领其余诸经气血上行濡养脑窍和脑髓[9]。翳风：为手少阳三焦经穴，翳为遮蔽之意，本穴在耳后陷中能治风邪所致疾患，主要体现为近治作用，开郁熄风、通关利窍，可治疗本经病候“嗌肿、喉痹”，《针灸大成》记载翳风穴“主耳聋耳鸣，口眼斜，脱颌颊肿，口噤不开，不能言”，说明翳风通过促进咀嚼、食块的形成和运送来改善患者在准备期、口腔期的功能障碍。三穴并用激发人体脏腑正气、充养脑髓、通利关窍。现代基础研究风池、完骨穴多集中于对颈内动脉和椎—基底动脉的影响，可提高动脉血流速度并改善脑组织供血，恢复脑干的传导和反射功能。咽后壁点刺：为局部刺激，有很好提高咽后壁神经反应的作用。

3 针刺手法的量学规定

“虚则补之，实则泻之”，是针刺手法的基本原则，由于针刺治疗的特殊性，同一穴位针刺方向、深度、施术方法的不同，治疗效果也有差别。通关利窍针刺法对其配方、配穴的规定是非常明确的,使得其在临床上操作更加规范、可重复性较强。

先刺内关(双)，直刺1～1.5寸，施捻转提插泻法，即捻转幅度大于180°，捻转频率为50～60转/min，施术1 min，使针感向上传导。继刺人中，向鼻中隔斜刺0.5寸，施雀啄手法，以患者流泪或眼球湿润为度。三阴交(双)，直刺1～1.5寸，施捻转提插补法，施术1 min，使针感向上传导。风池、完骨、翳风三穴均向喉结方向斜刺，进针2～2.5寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120～160转/min，行手法1 min。要求双手操作同时捻转，留针20～30 min。

4 小结

“通关利窍”针刺法是石老经过多年对古典医籍的不断领悟创新以及丰富的临床实践与观察，并结合现代科研手段加以验证后提出的有效针刺手法，其特点是以脑府立论，“粗守形，上守神”，立足于中医学的整体观念，与局部治疗相配合，并有严格的针刺手法量学规定，标本兼顾，是治疗中风后吞咽障碍的有效治疗方法之一，该方法操作规范，效果显著，可加以推广。以上所述仅是学生跟师个人心得体会，如有不当之处，还请各位同道同行不吝赐教。

[1] 石学敏.石学敏针灸全集[M].2版.北京:科学出版社，2015：3-387.

[2] 中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,等.中国脑卒中康复治疗指南[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[3] 卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J].中国卒中杂志,2013(12):973-983.

[4] 石学敏.针灸学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007：216-217.

[5] 灵枢经[M].田代华,整理.北京：人民卫生出版社，2005:24-25.

[6] 许军峰,卞金玲,吕建明,等.国医大师石学敏院士对中医学的贡献——创建中医脑科学[J].上海针灸杂志,2016(1):4-7.

[7] 黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京：人民卫生出版社，2005:1-20.

[8] 胡玲.经络腧穴学[M].上海:上海科学技术出版社，2009：202-203.

[9] 申鹏飞,石学敏.针刺改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及血氧饱和度水平的临床研究[J].辽宁中医杂志,2009(2):266-268.