宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞的临床效果分析

吴夏筠 黄宏伟

女性不孕症病因以排卵障碍及输卵管阻塞为主, 其中输卵管阻塞占女性不孕因素的50%。不同的阻塞部位治疗方法不同, 输卵管远端阻塞, 可通过腹腔镜手术治疗［1］。腹腔镜手术主要对伞端阻塞和部分盆腔病变有效, 它可以分离输卵管自身和周围的粘连, 行伞端造口术, 从而达到疏通输卵管的目的。但是输卵管管腔内的阻塞, 尤其是间质部的阻塞单纯通过腹腔镜手术无法解决［2-4］。宫腔镜下COOK导丝疏通输卵管技术是近年来妇科新兴的微创内镜技术之一, 故本研究通过在腹腔镜下行盆腔粘连松解、输卵管伞端造口等处理后, 宫腔镜直视下使用COOK导丝自输卵管开口插入导丝,结合腹腔镜下观察亚甲蓝通液的结果, 直接了解输卵管疏通的效果, 分析宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入的对象为2016年1月～2017年6月本院收治的66例输卵管造影提示输卵管间质部阻塞患者 , 年龄 21～36 岁 , 其中 41 例为双侧输卵管间质部阻塞 , 其余单侧输卵管间质部阻塞患者中16例为单侧输卵管间质部阻塞且合并另一输卵管远端阻塞者, 7例为单侧输卵管间质部阻塞且合并另一输卵管通而不畅, 2例为既往切除一侧输卵管后造影提示存留的输卵管间质部阻塞。间质部阻塞的输卵管共107条。66例患者均行术前相关检查排除手术禁忌证,且知情同意。

1.2 方法 符合条件的患者于月经干净3～7 d行宫腹腔镜手术, 气管插管全身麻醉(全麻)成功后取膀胱截石位。腹腔镜下探查盆腔情况, 了解输卵管周围有无粘连, 是否迂曲等, 并行相应的盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术等, 恢复盆腔, 尤其是输卵管的正常解剖及走形。用一次性双腔子宫输卵管通液管行亚甲蓝通液术, 腹腔镜下观察输卵管伞端是否有亚甲蓝液流出, 观察输卵管膨胀程度及亚甲蓝液到达的部位, 判断输卵管梗阻部位。然后行宫腔镜检查术, 了解宫腔大小、形态、内膜、双侧宫角及输卵管开口情况, 在腹腔镜辅助下, 牵引摆正输卵管位置, 使输卵管近端与子宫底部保持展平, 利于导丝通过。于宫腔镜直视下自输卵管开口插入一次性COOK导丝, 遇到阻力大时提示输卵管阻塞, 将金属导丝插入3.0F内套管, 缓慢向输卵管内推入, 若遇阻力,可往返多次推移金属导丝, 至阻力消失, 退出导丝后向输卵管管腔注入亚甲蓝液, 腹腔镜下见亚甲蓝液自输卵管伞端流出为疏通成功, 若未见亚甲蓝液流出则为疏通失败。术后随访6～12个月, 统计术后妊娠率, 观察患者的治疗效果。

2 结果

使用宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞患者66例(107条), 成功率为63.55%(68/107), 失败率为36.45%(39/107), 其中7例在操作时导丝从宫角穿出, 5例从输卵管间质部穿出, 立即退出导丝, 穿出部位无活动性渗血, 未予特殊处理。66例输卵管间质部阻塞患者治疗后随访6～12 个月 , 37 例妊娠 , 妊娠率为 56.06%, 其中有 7 例为异位妊娠。

3 讨论

随着科学技术的发展和医疗水平的提高, 医疗已不仅局限于治愈疾病, 如何减少治疗时的并发症, 如何使手术真正做到在切除病灶的同时减少对正常组织的损伤, 如何从根本上预防疾病的发生, 已成为当今医疗质量的更高追求［5-7］。目前治疗输卵管间质部阻塞的主要方法有子宫输卵管通液术、宫腔镜输卵管插管注药术、腹腔镜下输卵管染色通液术和子宫输卵管造影导丝介入术。这四种方法均有一定的局限性, 输卵管通液术盲目性大, 无法确定输卵管是否通畅。宫腔镜输卵管插管注药术无法及早发现及解决合并有远端粘连积水的情况。腹腔镜下子宫输卵管通液术对输卵管近端梗阻或管腔阻塞者效果不佳。子宫输卵管造影导丝介入术会有放射线影响, 对备孕的不孕症女性有不良影响。宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞, 为结合了妇科微创手术和介入治疗的新技术, 宫腔镜操作可视, 能清楚显露输卵管开口, 避免盲目插管［8-10］。COOK导丝表面有超滑涂层且前端钝圆, 可减少了输卵管穿孔的发生。腹腔镜的监视和辅助能对合并的病因做出及时、适当的治疗, 观察疏通效果, 并有效避免术中及术后并发症的发生。

宫腔镜联合应用于输卵管阻塞性不孕的治疗在国内已有10余年的历史。刘传伟［1］探讨宫腔镜、腹腔镜联合Cook导丝治疗输卵管间质部阻塞性不孕的临床疗效, 回顾性分析60例该手术治疗的患者, 结果提示：经治疗, 输卵管通畅率为 95%, 失败率为 5%, 术后随访 1 年 , 妊娠率 56.01%, 认为宫腔镜、腹腔镜联合Cook导丝是治疗输卵管间质部阻塞性不孕的理想方法。孙书斌［3］探讨宫腹腔镜联合COOK导丝诊治输卵管性不孕症的手术方式及应用价值, 结果显示, 宫腹腔镜联合COOK导丝手术能同时对输卵管病变者进行诊断与治疗 , 创伤小 , 恢复快 , 手术成功率高 , 术后妊娠率较满意 ,是输卵管性不孕患者的首选治疗方法。李留霞等［4］报道宫腔镜下COOK导丝疏通治疗输卵管梗阻的近期疗效较好。刘荣［5］探讨宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗输卵管近端梗阻的疗效分析, 结果均提示输卵管近端梗阻通过宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗临床意义显著。本研究中使用宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞患者66例(107 条 ), 成功率为 63.55%(68/107), 失败率为 36.45%(39/107),其中7例在操作时导丝从宫角穿出, 5例从输卵管间质部穿出, 立即退出导丝, 穿出部位无活动性渗血, 未予特殊处理。66例输卵管间质部阻塞患者治疗后随访6～12个月, 37例妊娠, 妊娠率为56.06%, 其中有7例为异位妊娠。本研究中有12例在操作时发生导丝从宫角或输卵管间质部穿出, 究其原因除了输卵管管腔内瘢痕组织质地坚硬, 难以突破外, 腹腔镜下需要摆正牵引操作中的输卵管, 使输卵管近端与子宫底部保持展平, 以利于导丝通过, 提示熟练的操作技巧能有效提高管腔内阻塞输卵管的再通率, 并降低术中不良反应的发生率, 在临床推广过程中需要多加强练习, 提高手术成功率。理论上术后3个月内妊娠率应较高, 随着时间的推移, 输卵管再次粘连梗阻的机会增加, 而术后追踪随访妊娠率发现仍有约一半的患者在术后12个月仍未怀孕, 考虑除了是否伴有排卵障碍或男方精液异常所致之外, COOK导丝直径较小,疏通后很快再次发生粘连梗阻也可能为原因之一。另外本研究中术后出现7例异位妊娠, 考虑为管腔内输卵管黏膜纤毛摆动功能已失去不可恢复引起。

综上所述, 宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管间质部阻塞具有创伤小、出血少、术后恢复快、再通率高、妊娠率高等特点, 值得临床推广。