骨水泥弥散类型与椎体强化术后再发术椎塌陷的相关性分析

吴钊钿 陈荣彬 李勇

[摘要] 目的 探討骨水泥弥散类型与椎体强化术（PVP/PKP）治疗骨质疏松性压缩性骨折（OVCF）再发术椎塌陷的相关性。 方法 回顾性分析2009年4月～2016年5月广东省中医院收治411例采用椎体成形术治疗的患者。术后患者均接受X线检查，根据随访结果分为塌陷组与非塌陷组。单因素分析比较两组患者在性别、年龄、椎体压缩率、术椎高度恢复率、术后Cobb角纠正值、骨水泥注入量、骨水泥弥散类型、骨水泥分布区域及骨水泥渗漏方面的差异，对差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。 结果 411例患者均获得随访，随访时间1～37个月，平均（17.60±7.28）个月。59例手术椎体出现塌陷，发病率为14.36%。在椎体压缩率、术椎高度恢复率、骨水泥弥散类型、骨水泥渗漏方面，两组差异有统计学意义（P < 0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，骨水泥在骨折线内弥散欠佳、骨水泥呈致密型分布、术椎前缘高度恢复过度、PKP是导致椎体成形术后术椎再塌陷的危险因素（P < 0.01）。 结论 术椎前缘高度恢复过度、骨水泥在骨折线内弥散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP是椎体成形术术后出现术椎再塌陷的独立危险因素。

[关键词] 骨水泥弥散类型；椎体成形术；术椎塌陷

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between bone cement dispersion type and recurrent vertebral collapse after vertebroplasty （PVP/PKP） recurrent vertebral collapse after vertebroplasty. Methods Clinical data of 411 patients admitted to Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital treated with vertebroplasty from April 2009 to May 2016 was analyze retrospectively. Postoperative patients all underwent X-ray examination and were divided into collapse group and non-collapse group according to the follow-up results. Univariate analysis was performed to compare the two groups in terms of gender， age， vertebral compression rate， vertebral height recovery rate， postoperative cobb angle correction value， bone cement injection volume， bone cement dispersion type， bone cement distribution area， and cement leakage. For the differences， Logistic regression analysis was performed. Results All the patients were followed up. The followed up time was from 1 to 37 months with a mean of （17.60±7.28） months. There were 59 cases occured vertebral collapse with the incidence of 14.36%. Vertebral compression rate， the vertebral height recovery rate， bone cement diffusion type， and bone cement leakage were significantly different between the two groups （P < 0.05）. The multiple Logistic regression analysis showed that， bone cement with poor dispersion in the fracture line， bone cement with a dense distribution， the vertebral anterior height recovering excessively， PKP were the risk factors for vertebral re-collapse after vertebroplasty （P < 0.01）. Conclusion The excessive recovery of the anterior vertebral height， the poor dispersion of bone cement within the fracture line， and the dense distribution of bone cement， PKP are independent risk factors for the recurrence of the vertebral surgery after vertebroplasty.

[Key word] Bone cement diffusion type；Vertebraplasty；Surgical vertebral collapse

经皮椎体成形术（percutaneous vertebraplasty，PVP）和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplassty，PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）的脊柱外科微创技术，以达到强化椎体、稳定伤椎、缓解疼痛、恢复椎体高度等目的[1]，其早期的临床疗效已得到国内外学者的认同[2-3]。然而伴随对该技术的深入研究，越来越多的研究显示椎体成形术后出现术椎发生再塌陷，导致腰痛复发、活动受限、脊柱畸形加重[4]，然而对于其出现的因素尚不明确。本研究通过回顾性分析探讨骨水泥弥散类型与椎体成形术后再发术椎塌陷的相关性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月～2016年5月在广东省中医院骨科住院行单节段椎体成形术的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者。

1.2 观察指标

以术椎侧位X线片作为测量对象，将随访时术椎前缘高度与术后第3天复查时术椎前缘高度差值≥4 mm定义为术椎塌陷阳性，测量均由1名放射科医师、2名骨科医师来完成，取平均值作为测量结果。分析可能存在的危险因素，包括患者的性别、年龄、椎体压缩率、术椎高度恢复率、术后Cobb角纠正值、骨水泥注入量、骨水泥弥散类型、骨水泥分布区域及骨水泥渗漏。其中术椎压缩率及术椎高度恢复率的测量方法：在术前侧位X线片上，测量术椎前缘高度为a，其上、下相邻椎体前缘高度分别为c和d，术后侧位X线片上，测量术椎前缘高度为b。术椎压缩率=a/[（c+d）/2]×100%。术椎前缘高度恢复率=（b-a）/[（c+d）/2]×100%；椎体后凸Cobb角纠正值=术前椎体后凸Cobb角-术后椎体后凸Cobb角；骨水泥弥散类型则根据术后X线或CT分为①致密团块型：骨水泥呈团块状、凝固紧密，边缘光滑；②弥散型：骨水泥沿骨小梁间隙呈海绵状分布；③颗粒弥散型：骨水泥沿骨小梁间隙呈颗粒海绵状分布。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，单因素分析采取χ2检验或t检验。非正态分布的计量资料采用秩和检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

纳入患者共411例，其中男65例，女346例；年龄47～92岁，平均（73.48±8.65）岁；其中220例行PVP术，191例行PKP术，填充材料均为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；手术节段第6胸椎（T6）～第5腰椎（L5）；随访时间1～37个月，平均（17.60±7.28）个月。住院时间（8.41±2.34）d；骨水泥注入量（3.48±0.90）mL。骨水泥弥散类型：致密型164例，弥散型247例；骨水泥在骨折线内弥散情况：充分弥散268例，弥散欠佳143例；骨水泥渗漏：有147例，无264例。术前后凸Cobb角（12.38±11.75）°，术后后凸Cobb角（8.54±11.22）°，后凸Cobb角纠正值（4.07±5.57）°。随访周期内411例中共59例发生术椎塌陷，发生率为14.36%。

2.2 单变量对术椎塌陷发生率的影响

根据术椎是否发生塌陷分为塌陷组与非塌陷组，单变量对术椎塌陷发生率的影响统计结果见表1。两组年龄、性别、术椎压缩率、术前及术后椎体后凸Cobb角、后凸Cobb角纠正值、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术椎前缘高度恢复率、骨水泥在骨折線内弥散情况、骨水泥弥散类型3个变量采用秩和检验，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中骨水泥在术椎内呈致密型分布组，术椎塌陷的发生率明显高于弥散组，术椎前缘高度恢复率越大，术椎塌陷的发生率越高。

2.3 术后术椎再塌陷相关危险因素的多因素Logistic回归分析

术椎前缘高度恢复过度、骨水泥在骨折线内弥散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP术式是椎体成形术术后出现术椎再塌陷的危险因素（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

OVCF是骨质疏松症最常见的并发症[5]，对患者的生活质量、家庭及社会造成严重的影响和经济负担，并且具有较高的致残率及致死率[6]。经皮椎体强化术已成为治疗OVCF常用的微创手术方式，已被证实具有良好的临床疗效，能取得即时的止痛效果，达到快速康复和改善中老年患者生活质量的目的[7-8]。但随着PVP和PKP在临床上的广泛应用，与其相关的骨水泥渗漏、肺栓塞、临近椎体骨折等并发症也逐渐引起国内外学者的关注[9]。同时也有研究发现，骨质疏松性椎体压缩骨折患者行椎体强化术后会出现手术椎体再塌陷，导致腰痛复发、活动受限、脊柱后凸畸形加重[10]。然而目前关于术后术椎出现再塌陷的报道相对较少。骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体强化术后出现术椎塌陷相关危险因素较多，国内外文献报道的结论、及对其发生机制的认识仍存在较大争议。

3.1 术椎再塌陷的发生率

国内外关于术椎塌陷发生率的相关报道存在差异。Heo等[11]报道的术椎塌陷发生率为3.21%，Kim[12]和Lavelle等[13]报道的术椎塌陷发生率分别为12.5%和14.8%。本研究末次随访时共有59例患者出现术椎再塌陷，发生率为14.36%。对于术椎塌陷发生时间方面，根据国内外的报道，术椎再塌陷多发生在术后3个月内[12-13]，而本研究塌陷时间主要发生在术后18个月以内。因此，术后应注意加强对患者的随访，以利于早期发现术椎再塌陷的出现，并防止其进行性加重。

3.2 骨水泥在骨折线内弥散欠佳

PVP和PKP通過向伤椎内注入骨水泥以强化椎体，对伤椎的微骨折起着稳定作用，减少骨折块的微动及位移。根据内固定的原则，只有骨水泥在椎体骨折线内充分弥散，才能充分发挥其稳定的作用，因此骨水泥在骨折线内弥散的情况很可能是影响术后术椎再塌陷发生的重要因素。本研究根据术前CT或MRI评估椎体骨折线的位置，参考术后X线或CT判断骨水泥在椎体骨折线内弥散的情况。本研究中，术后出现术椎再塌陷组中共有31例患者骨水泥在骨折线内弥散欠佳，占52.54%；而非塌陷组中共有112例患者骨水泥在骨折线内弥散欠佳，仅占31.82%，两者间差异具有统计学意义（P < 0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明骨水泥在骨折线内弥散欠佳会增加术椎再塌陷的风险。唐永超等[14]和江晓兵等[15]也通过随访研究发现，骨折线内未充分填充骨水泥，稳定和强化伤椎的效果欠佳，导致患者术后容易出现术椎再塌陷。因此术前应根据影像学资料判断椎体内骨折线的位置，规划手术穿刺的角度，以求达到靶向穿刺；同时为了使骨水泥在骨折线内充分弥散，建议选择经双侧椎弓根穿刺，或当穿刺针位置欠佳时，选择使用侧开口的骨水泥推注器以方便调整骨水泥的充盈方向。

3.3 骨水泥呈致密型分布

据国内外研究报道[16-21]，椎体强化术中骨水泥呈致密型分布是术后椎体再发塌陷的危险因素。Kim等[12]认为PKP手术骨水泥多呈致密型分布，骨水泥在椎体未均匀分布，上下终板间存在未被强化的区域，术后容易出现手术椎体再次塌陷。这与本研究中结果一致。骨水泥呈致密型分布，椎体内骨水泥出现弥散不均匀，使周围的松质骨间存在未填充区域，出现应力集中，增加术椎再次塌陷的风险。Liang等[22]通过三维有限元研究发现，骨水泥分布呈团块状时会增加周围松质骨的最大冯米斯应力，破坏周围未填充区域的松质骨，进而导致术椎再塌陷。因此PVP和PKP术中应尽量使骨水泥在伤椎内充分弥散，同时接触椎体上下终板，避免产生应力集中，以减少术椎再塌陷的发生。

本研究显示椎体强化术后出现术椎塌陷的发生率较高，术椎前缘高度恢复过度、骨水泥在骨折线内弥散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP术式是影响术椎塌陷的独立危险因素，因此术前应严格阅读影像学资料，了解骨折线位置，术中注重骨折裂隙的骨水泥填充，不应过度追求术椎整体的填充及过度恢复术椎高度。同时要注重骨水泥的对称性均匀、弥散分布，术后积极抗骨质疏松治疗，以此降低术后再发术椎塌陷的发生率。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編辑：金 虹）