导师运用滋肾调冲化瘀治疗中年女性月经稀发验案举隅

邵瑞萌 金凤丽 李晓丹

摘要：通过介绍金凤丽教授治疗中年女性月经后期合并绝经前后诸症、月经后期、闭经3例验案，善于运用中医辨证治病的思路，旨在引出其主张结合七情、六淫、饮食等具体病因，从肾、肝、脾论治妇科疾病的学术思想，补不足、行瘀滞、调养冲任为其治疗核心。

关键词：中年女性；月经稀发；滋肾调冲化瘀；验案

中图分类号：R271.11 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）11-0032-03

月经是女性的重要性征之一，月经正常与否常常影响着女性的生理和心理，成为了妇科临床的常见病。中年女性乃人生的鼎盛时期，思维能力已趋完善，经历丰富，但从生理角度来看，此时身体机能走向衰减已是不争的事实，卵巢功能逐渐衰退，随之可表现出月经周期紊乱，经量异常，其中月经反复推后来潮，月经量过少，甚或月经停闭不潮，均属于月经稀发表现，或伴有烘热汗出、烦躁失眠等症状。患者也因此有着恐惧衰老、担忧月经过早绝停的心理阴影。中年女性，经历了约二十载生育期经、带、胎、产、乳的生理过程，气血耗损，肾精日渐不足，且孕产之后体内多留有瘀滞，加之情志因素、生活因素亦可导致体内气机不畅、冲任瘀伤，诸因素相互影响，渐致冲任虚损，胞脉不畅，经血化源不足，血海不能如期盈满，形成月经延后甚或停闭等月经稀发现象。正如《素问阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。根据中医理论，通过滋肾调肝、养血益冲、化瘀行滞，运用辨证方药补不足、行瘀滞，调养冲任，调理月经，恢复规律的月经周期，维持适当的月经量，并纠正因卵巢功能衰退而引发绝经前后诸症的各种不适反应，维护患者平衡过渡绝经过渡期。现将治疗验案报道如下。

1 月经后期合并绝经前后诸症

寇某，女，41岁，2015.5.19初诊，因反复月经推后半年，加重伴烘热汗出2月就诊。患者以往月经规律，近半年来，月经反复推后不潮，需要口服黄体酮类药物实现月经来潮。末次月经：2015年5月7日（经前口服黄体酮胶囊），经量中等偏少，色红，无血块，无经行腹痛，末前次月经：2015年3月3日（经前口服黄体酮胶囊），经量中等偏少。既往曾有剖宫产一次、人工流产史二次。就诊时自觉烘热汗出，心烦易怒，入眠难，多梦易醒，带下量少，自觉阴部干涩明显，时感阴部灼热不适，口干思饮，二便尚调；舌红夹瘀，苔薄黄少津，脉细略数。妇科检查未见明显异常。患者2015年4月13日停经41 d时查性激素6项，结果为：LH：11.26IU/L；FSH：29.58IU/L；E2：25.69pmol/L；P：1.81nmol/L；T：0.5nmol/L；PRL：123.6 mIU/L。中医诊断（1）月经后期；（2）绝经前后诸症，证属肝肾阴虚夹瘀热，治以滋养肝肾、化瘀清热，予方杞菊地黄汤加味：枸杞子15 g，菊花10 g，生地15 g，山药20 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，茯神15 g，黄精15 g，麦冬15 g，丹参15 g，酸枣仁15 g，淡竹叶10 g，地骨皮15 g。6剂，每剂煎4次，每日服药3次。2015年6月11日二诊，服药后诸症改善，月经于6月1 日来潮，量中等，5天净。诊时诉带下中等，阴中润泽，偶有面部烘热感。继予杞菊地黄汤加减。2015年9月22日复诊，服药期间月经仍有推后，约40～50 d自行来潮，带下量已增至正常，患者已无明显烘热出现，证属肝肾不足、血虚血瘀，继予六味地黄汤去泽泻加炙黄芪30 g，当归15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，粉葛20 g，炒柴胡15 g，炙香附10 g，桃仁10 g，牛膝15 g，小红参15 g，10剂，滋补肝肾、养血化瘀治之。药后患者月经已能按月如期自行来潮，情绪平衡，睡眠正常，阴部润泽，仅时有口干。12月3日月经第3 d时查性激素6项：LH：2.4 IU/L；FSH：2.67IU/L；E2：863.7 pmol/L；P：57.7 nmol/L；T：0.43 nmol/L；PRL：178.3 mIU/L。继以六味地黄汤合四物汤为基础方随症加减，调治半年以巩固疗效。

按：本病肾虚为根本，绝经前后肾气渐衰，精血不足，多累及肝、心、脾等脏腑，临床证候复杂，需辨证准确，并注重滋补肝肾之阴阳。患者因反复月经推后半年，伴烘热汗出2月就诊。患者年逾四十，肝肾不足，精血虚少，冲任虚损，加之宿有瘀滞内停，劳倦之后虚瘀日盛，血海不能按时盈满而月经推后稀发。肾阴亏虚，阴阳失衡，虚阳上越，虚热内生，故烘然身热；肾精不足，水不涵木，木失调达，故易怒；肾阴不足，髓海失养，肾水不能上济心火，心火偏亢故失眠多梦；肝肾精血亏虚，阳气偏旺，气郁气滞则血瘀，虚火扰动冲任血海，经血不循经而溢出脉外成瘀。故导师结合其舌脉，辨为肝肾阴虚夹瘀热。导师以六味地黄汤为基础方，生地黄滋阴补肾、填精益髓，山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药平补脾肾，茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。枸杞子、菊花养肝明目，黄精滋肾润肺、补脾益气，酸枣仁养心益肝，安神，敛汗，目的为滋肝肾、益精血，加麦冬、淡竹叶、丹参、地骨皮等以化瘀清热。现代药理研究表明葛根中提取出的葛根异黄酮是一种天然植物雌激素[1]，具有天然性和安全性，可以促进卵巢排卵，改善卵巢功能。小红参别名滇紫参、小活血、小红药。属云南道地药材，取其清热除烦安神之功，用于治疗妇女绝经前后诸证，尤其伴失眠者效果尤佳。

2 月经后期

伍某，女，43岁，2015年7月14日初诊，因停经2月余就诊。既往月经规律，近年来出现反复月经推后数月来潮、经前小腹疼痛，2015年5月10日末次月经，经量稍多，色红，7 d净。诊时白带量多，色黄质稠，闻及异味，无瘙痒，面部黎黑并色素沉着明显。舌淡红苔薄白，脉细弦。尿HCG为阴性，妇科检查见阴道分泌物量多色黄，宫颈充血，宫体正常大小，活动尚可，双附件无压痛。B超检查提示子宫及双附件未见异常声像，子宫内膜厚度为0.6cm。诊断为月经后期，辨證为脾肾不足夹瘀湿。拟方：八珍汤加薏苡仁15 g，鸡血藤20 g，牛膝15 g，菟丝子15 g，薄荷10 g，骨碎补15 g，柴胡15 g。以首方八珍汤为主方，随症加减调理1月。患者诉8月16日阴道有少量咖啡色分泌物流出，3 d净，纳眠可，大便稀溏，日行2次，余无其他。处方：八珍汤加鸡血藤20 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，陈皮10 g，炙香附10 g，粉葛20 g，枸杞子15 g。2015年8月25日复诊，末次月经8.19，量中，色鲜红，无血块，无经行腹痛，6 d净。继予八珍汤加黄芪、菟丝子、桑寄生、鸡血藤、丹参、香附益肾养血、化瘀调经，经治患者月经于10月19日自行来潮，经量中等，无痛经，经净后白带量适中，色淡黄，治疗予六味地黄汤减泽泻加黄芪、当归、枸杞、菟丝子、覆盆子、丹参、粉葛、柴胡、香附，补肾调肝、化瘀调经，服药8 剂后继用八珍汤加减，经治患者月经已能按时自行来潮，面颊渐润，面部色素沉着显著减退，色斑面积缩小。

按：本病为西医学的月经稀发。月经后期患者若同时伴有经量过少，则病情常可进一步发展为闭经。故临床上应引起重视，以防微杜渐。伍某年已43岁，近年来反复月经推后数月来潮，诊时已停经2月余伴带下异常。患者既往有痛经史，宿有瘀滞内伏，年逾六七，脾肾气虚，精血不足，脾湿内生，瘀湿互结，天癸充养不足而日渐虚衰，冲任受损，血海不盈月经至期不行；肾精不足，脾失健运，湿热内盛，瘀湿互结，上逆则生面斑，下注则带下量多、色黄；精血不足，肝失条达，瘀阻经络，血行不畅则见经前腹痛、面部色素沉着。故导师结合其舌脉，辨为脾肾虚夹瘀湿，方用八珍汤加减，八珍汤以补气养血；苡仁利水渗湿、清热止带；鸡血藤活血补血；牛膝补肝肾、祛瘀滞；菟丝子补肾益精；薄荷疏散风热、疏肝解郁；骨碎补补肾活血通经；柴胡疏肝理气行滞。月经来潮后继以六味地黄汤加减、八珍汤加减序贯给药，旨在补肾调冲、化瘀通络，巩固治疗，患者按月经潮，痛经消失，病愈收功。

3 闭经

白某，女，42岁，2015年6月10日因月经停闭半年就诊。患者末次月经为2015年1月，停经2月时曾在外院接受黄体酮治疗6 d，停药后无月经来潮。诊时自觉胃脘隐痛，头昏头痛，阴部干涩，白带量极少，心烦易怒，形体偏瘦，面色晦黯少华，面部色素沉着明显，眠少，纳可，二便调。患者既往有一次正常分娩及两次人工流产，近两年无性接触史。舌淡红夹瘀，苔薄白，脉细弦。B超检查子宫内膜厚度为0.3cm，子宫双附件未见异常，中医诊断为闭经，证为肾虚肝郁夹瘀。予逍遥散加桃仁10 g，莪术10 g，粉葛20 g，菟丝子15 g，骨碎补15 g，丹参15 g，牛膝15 g，合欢皮15 g。2015年8月18日复诊，B超复查提示子宫内膜厚度为0.8cm。月经虽未潮，但觉白带量增，面部色素沉着有所减退，已无头昏头痛，自觉倦怠乏力，口苦纳眠可，大便头干后溏。舌淡红夹瘀苔薄白，脉细滑。证属肾虚血瘀，予八珍汤加桃仁10 g，鸡血藤15 g，菟丝子15 g，牛膝15 g，炙香附10 g，枳壳15 g，茵陈15 g。2、因患者月经停闭长，予醋酸甲羟孕酮片10 mg，每日1次，连用7 d，促使子宫内膜脱落。患者于8.25月经来潮，经量少，色黯，2 即净，经净后腰部酸胀感，小腹隐坠不适，白带量增加，阴部已润，疲倦困乏，夜寐易醒，二便调。予六味地黄汤加黄芪30 g，枸杞15 g，丹参15 g，川楝子10 g，枳壳15 g，粉葛20 g，炒黄柏10 g，合欢皮15 g。后随症加减治疗半年，患者月经每月均能自行来潮，经量偏少，非经期白带量适中。2016年1月6日月经第2 d查性激素，结果为LH：3.1IU/L；FSH：4.48IU/L；E2：523.5pmol/L；P：95.59nmol/L；T：0.36nmol/L；PRL：200.8 mIU/L。病告痊愈。

按：初诊时导师四诊合参，结合舌脉，诊断为（1）闭经；（2）带下过少。证为肾虚肝郁夹瘀，治法为补肾化瘀、疏肝行滞，选方逍遥散加补肾化瘀药物，重在改善全身症状；二诊时诸症减轻，肝郁疏解，肾虚冲任不足、血虚血瘀为本，予八珍汤加减以补肾益冲、化瘀调经治，B超子宫内膜已由0.3cm生长到0.8cm；调治2月后患者月经仍未来潮，但带下已增至正常状态，为了促使患者子宫内膜脱落，即予孕激素试验形成一次药物性月经，经净后继续施予补肾调肝、养血化瘀调经通络治本。以此调治半年，患者月经恢复按月来潮，带下如常，阴窍润泽。

4 小結

结语：《陈素庵妇科补解·调经门》所说：“男子以气为主，女子以血为主。……故治妇人之病，总以调经为第一。”而调经重在脾肾，张景岳在《妇人规·经不调》指出“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”导师认为：中年女性经历了月经、胎孕、产伤、哺乳等生理过程，肾虚、冲任不足、阴血耗伤、瘀血阻络是较常见的亚健康状态。常因劳倦、房室、产伤、情志、饮食等各种因素导致脏腑功能失常，脉络受损，阴阳动态平衡被破坏，气血失调，诱发月经病。与此同时，现代社会赋予了女性较多的社会职责，作为“半边天”身兼数职，兼顾家庭与事业双重压力。故身心常处于繁忙而紧张的状态，更易出现肝失疏泄状态，导致气郁、气结、气乱等病变，加之经期产后及房劳产伤等因素形成瘀血留滞的隐患。肾虚冲任不足，血虚血瘀导致中年女性容易出现月经稀发，甚至月经过早绝停而提前进入衰老状态。

肾藏精，在肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴中肾发挥着主导作用，肾中精气充盛，肾的阴阳平衡，对于建立正常的月经周期至关重要。肝藏血，主疏泄，具有存储血液和调节血量的功能，肝经与冲脉交会，肝血下注冲脉，司血海定期蓄溢。脾为后天之本，化生气血以充养先天肾精，为经血化生提供物质基础，促进冲任血海按时盈满而泻。如临床上常用熟地、黄精、山萸肉、女贞子、菟丝子、枸杞子等以滋肾填精固本；黄芪、当归、山药、党参健脾养血益冲；鸡血藤、丹参、桃仁、三七、赤芍、牛膝等以养血活血、化瘀通络；柴胡、香附、佛手、苏叶、枳壳、合欢皮等以疏肝解郁行滞。

参考文献：

[1]刘震坤.葛根对雷公藤诱导的卵巢早衰模型大鼠的治疗作用[J].中国老年学杂志，2013，10（33）：4787-4788.