导师运用调肝理脾法治疗梅核气经验

王莉 李慧臻

摘要：梅核气是中国古代的一个病名，西医以对症治疗为主，多服用抗焦虑、抗抑郁药，治标不治本，且不良反应颇多。而李慧臻教授基于中医五脏一体观和辨证论治理论，认为本病当责之肝脾二脏，病机为肝脾失和，夹痰夹瘀夹火，治疗以调肝理脾，斡旋气机之法，从本论治，疗效较佳，且无明显不良反应。

关键词：梅核气；名医经验；调肝理脾法

中图分类号：R256 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0031-02

梅核气是临床常见的非器质性疾病，近年来，随着人们社会工作、生活压力的增加，引起情绪障碍，越来越多的人出现梅核气的症状，影响身心健康，降低生活质量。本病以咽喉中有异物感，咳吐不出，吞之不下，状如梅核阻于咽喉，但不影响进食为主要临床表现。多因饮食不节，损伤脾胃，情志不遂，肝失条達，引起肝脾失和，气机阻滞，夹痰夹瘀夹火，导致本病的发生。李慧臻教授是天津中医药大学第二附属医院脾胃病科主任，从事脾胃病研究30余年，临床经验丰富。学生有幸跟随学习，每每获益，现将其治疗梅核气的临床经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

隋·巢元方在《诸病源候论》中提出：“此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚。”历代医家认为本病与痰气交阻于咽喉有关，现代医家对梅核气有一些不同的认识：陈旭青[1]认为本病除上述病机外，内与心肾阳虚，寒水上犯有关，外与风寒风热客于咽喉有关。张丛笑[2]认为本病是气由积寒所伤，气血失和，血中之气浮于咽喉，与水湿之气凝结所致。

中医五脏一体观认为人是以“五脏”为中心的一个整体，肝、脾、心、肺、肾五脏的疾病不是孤立发生发展，而是“见肝之病，知肝传脾”式相互影响作用。李师结合多年的临床经验，认为梅核气主要责于肝脾二脏。临床发现，梅核气患者多伴有焦虑、急躁易怒、善太息等不良情绪，同时有身困、神疲、便溏、口疮等症状，每于情志刺激时发病或加重。老师认为此乃脾胃元气虚弱为本，阴火上乘，肝气郁结横逆犯脾为标为主。外邪直中、饮食不节等病因损伤脾胃元气，不能制约阴火，阴火上乘出现上述症状，脾为坤土，肝属巽木，二者在五行中是相克关系，脾土不及，不能制约“所不胜”肝木，后者乘虚侵袭，可至脾土更虚，病情发展；亦有初期脾胃充盛，但七情不舒者，情志所伤于肝，“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝木喜条达而恶抑郁，若肝气郁滞，其气亢逆犯中土，使脾气虚而发病，以上两种情况均可出现肝脾失和。另外气机阻滞这一病机在本病的发生中尤为重要，气的升降出入维持人体正常的生命活动，肝是三焦气机之枢，在血液和津液的运行输布中起重要作用，若情志不遂，肝失疏泄，则水道不利，气血凝滞，为痰为湿为瘀，“气有余便是火”郁久化火，上干清窍；脾胃同居中州，吴达《医学求是》曰：“中气旺，则脾升而胃降……中气败，则脾郁而胃逆”，脾胃虚弱，气机升降失常，阴火上乘，脾失健运，津液聚而为痰。总之，肝失疏泄，脾胃虚弱，阴火上乘，脾失运化，气血运行不畅，停而为滞，留而生痰生瘀生火，导致梅核气的发生。

2 治法方药

西医目前没有针对梅核气治疗的特效药，以缓解临床症状为主，反酸者予抑酸，焦虑者予镇静、抗焦虑，失眠者予助眠，往往难以兼顾其他症状，具有依赖性，临床疗效不佳。根据上述病因病机，李师提出治疗以调肝理脾为要，佐化痰祛瘀降火之法。调肝包括疏肝、行肝、降肝、柔肝，调脾包括补脾、温脾、运脾、升脾、祛湿，根据病机不同，进行灵活组合，方能达到上下兼治，寒热平调，标本兼顾的治疗效果。

李师疏肝常用气分药，取柴胡疏肝散、六磨汤、越鞠丸之意，常用柴胡、香附、佛手、陈皮、合欢花、玫瑰花、代代花、郁金、紫苏梗等质地轻灵，气味芳香之品，其质轻上浮入上焦，气味芳香，入肝经，也入脾，疏肝气，醒脾气，使一身气机得以流通运行。肝气推动全身气血运行，肝气郁滞，血行不畅，停而为瘀，患者可出现胁下刺痛，舌边瘀点瘀斑，李师多用“行肝”法治疗，“行肝”用药多取血中气药，如川芎、当归、丹参、郁金、延胡索、桃仁，“辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之”。因“气有余便是火”，气郁日久郁而化热见心烦易怒、口干苦、苔黄，脉弦数者，李师“降肝”非选用平肝潜阳、镇肝息风之药，而是用栀子、川楝子、黄连、吴茱萸、黄芩之类清泻肝火，除烦解郁。柔肝之法贯穿于调肝治疗中，配伍白芍、生地、酸枣仁、当归等柔肝敛阴之品，使阴阳平调、气血兼顾。李师调脾以“脾宜升则健”、“脾贵在运而不在补”为理论基础，认为脾不和时多脾气虚、脾阳虚、湿浊困脾、脾气不升、阴火上乘、脾胃气滞等病机共同存在，治疗时共举益气健脾、温补脾阳、升举阳气、运脾化湿之法，选用党参、黄芪、太子参、砂仁、豆蔻、高良姜、白术、木香、厚朴、石菖蒲、升麻、薏苡仁、茯苓、山药、半夏、焦神曲、白扁豆等药物，以调补脾胃元气，升清降浊，恢复脾胃升降，阴火自然潜降于下，根据脾不和的偏倚，用药侧重点亦有不同。张锡纯认为“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理。”叶天士倡导“补脾必宜疏肝，疏肝即所以补脾也。”调肝有助理脾，理脾有助调肝，说明肝脾同治的重要性。

梅核气现代研究相当于西医的咽异感症[3]，近年来，越来越多的学者发现，梅核气患者合并焦虑、抑郁者居多[4]，焦虑、抑郁程度越重，梅核气症状越重，治疗显效越少，复发率越高。西医使用抗焦虑、抗抑郁药物，常出现头痛、疲乏、嗜睡等不良反应，有成瘾性，患者依从性差，李师酌加合欢花、代代花、柏子仁、酸枣仁、夜交藤、合欢皮等养血调心安神，患者症状能有明显改善。

3 验案举隅

王某某，女，54岁，胸骨后堵闷不舒间作2月余，咽中不适，如有痰涎，咳吐不出，无胸痛，无进食梗噎，伴呃逆、嗳气、口苦、善太息。素情志不舒。食后胃胀不舒，消化不良，食欲不振，大便通畅，寐差，入睡困难。舌淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。诊断为梅核气 肝郁脾虚证。治以疏肝健脾。处方：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓20 g，紫苏梗10 g，生姜10 g，旋复花15 g，代赭石6 g，太子参15 g，郁金12 g，丹参20 g，柴胡10 g，佛手10 g，川楝子10 g，石菖蒲12 g，远志10 g，合欢花10 g，酸枣仁10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日2剂。二诊：咽中如有物阻好转，仍胃胀不舒，食欲不振，自觉口干，原方加石斛20 g，再服7剂，三诊：诸症好转，偶有胃胀，呃逆、嗳气，寐欠安，予旋覆代赭汤加合欢花10 g，茯苓20 g，又服七剂，上述症状均消失，并嘱患者调畅情志，清淡饮食。随访未见复发。

按：患者平素脾胃亏虚，气血不足，每当情志不遂，肝郁横逆克伤脾土，运化失健，水液停而生痰，阻于中则胃胀不舒，消化不良，食欲不振，痰涎随肝气上逆，阻于咽喉则咽中堵闷不舒，如有物阻，常叹息，肝脾不和则呃逆、嗳气，肝郁化火，熏蒸于口则口苦，胃不和则卧不安，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑皆是脾虚湿盛之象，用法半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜疏肝健脾，降逆化痰为主，旋复花、代赭石、太子参补气降逆，恢复中焦气机，郁金、丹参、柴胡、佛手、川楝子降火解郁，行气活血，石菖蒲、远志、合欢花、酸枣仁理气开窍，养血安神，甘草调和诸药，服用七剂后诸症好转，自觉口干，加石斛益胃生津，三诊诸症好转，偶有胃胀、呃逆、嗳气，寐欠安，予旋覆代赭汤加合欢花、茯苓降逆气以止呃，健脾宁心以安神。

综上所述，李慧臻教授治疗梅核气时以脏腑辨证为核心，六经辨证为指导，抓住本病的病机特点，治疗以调肝理脾为法，包括疏肝、行肝、降肝、柔肝，补脾、温脾、运脾、升脾、祛湿九大方面，起到上下兼顾，升降相因，补泻兼施，阴阳平调的治疗目的。

参考文献：

[1]陈旭青，周龙云.关于梅核气辨证论治的思考[J].浙江中医药大学学报，2013，37（12）：1461-1462.

[2]张丛笑.耳穴贴压治疗妇女梅核气32例临床观察[J].吉林中医药，2006，（8）：49.

[3]金国清.加减半夏厚朴汤治疗胃食管反流性咽异感症疗效观察[J].中华中医药学刊，2014，（32）：1787-1789.

[4]党华，王琴，温盛霖，等.咽异感症患者心理状态的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，2003，（2）：128-130.

（收稿日期：2018-05-28）