腮腺肿瘤术后引起面神经损伤因素的临床分析

冼 志，张贵阳，黄孝华，徐 嘉，黄 河

（东莞市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 东莞 523321）

腮腺肿瘤是常见的头颈部肿瘤之一，约80%是良性肿瘤[1]，主要依靠手术治疗。而腮腺手术最常见的并发症是面神经损伤，严重的面神经麻痹降低患者的生活质量[2]。为减少面神经损伤的发生，回顾分析我院2009年至2016年78例腮腺肿瘤患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院行腮腺肿瘤手术治疗患者78例，其中

男51例，女27例。年龄22～88岁，中位年龄54岁，年龄大于60岁的，17例，小于60岁的，61例。肿瘤大于3 cm，23例，小于3 cm，55例。腮腺混合瘤54例，腺淋巴瘤20例，粘液表皮样癌3例，基底细胞腺瘤1例。病史最短者3天，最长者44年，病史大于1年的，50例，小于1年的，28例。合并有高血压（和/或）糖尿病的15例，不合并基础病的63例。除位于腮腺后下极小于3 cm的肿瘤行部分叶+肿物切除外，其余病例均行浅叶+肿瘤切除。全部病例为初次手术。

1.2 手术方法

浅叶+肿物切除采用“S”形切口，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌，在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前、后翻起。在茎突与乳突间，寻找面神经主干，然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。部分叶+肿物切除采用“C”形切口，即沿耳垂下方至下颌角后缘依次切开皮肤，皮下组织和颈阔肌，在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前、后翻起。分离下颌缘支，将位于后下极的肿物及部分腮腺组织一起切除。所有患者都将皮肤、皮下组织及颈阔肌分层对位缝合，并放置引流2～3天，加压包扎7天。

1.3 观察指标

按照House-Brackmann（H-B）面神经瘫痪分级标准[3]，分别在术后2～4天、3个月及半年对所有面瘫患者进行分级见表1；所有患者随访半年，并将H-B分级为Ⅰ级认为面神经恢复正常。

表1 H-B面瘫分级与面瘫发生例数 [n（%）]

2 结 果

7 8例患者中，出现面神经损伤共2 0例（25.6%）。除1例恶性肿瘤术后出现永久性面瘫外，其余的19例在术后6个月内全部恢复正常。

2.1 不同手术方式对面神经损伤率

32.76%接受浅叶+肿瘤切除术的患者术后出现面神经损伤。而接受部分叶+肿瘤切除术的患者，术后面神经损伤发生率较低，为5%。差异有统计学意义（x2＝6.01，P＜0.05）。见表2。

2.2 不同性质肿瘤术后对面神经损伤率

病理类型为恶性的患者，发生面神经损伤的几率高，为100%。而病理类型为良性的患者中，仅有22.67%的患者出现面神经损伤。差异有统计学意义（x2＝5.45，P＜0.05）。见表2。

2.3 肿瘤大小术后面神经损伤率

腮腺肿瘤大于3 cm时，面神经损伤的几率为52.17%。腮腺肿瘤小于3 cm的患者面神经损伤的几率明显降低（14.55%）。差异有统计学意义（x2＝4.82，P＜0.05）。见表2。

患者的发病时间、性别、是否合并基础病以及年龄与面神经损伤无相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 面神经损伤率的相关因素分析 [n（%）]

3 讨 论

涎腺肿瘤外科手术是最有效的治疗手段，在正常腺组织内切除并防止肿瘤包膜破损是防止种植性复发的关键。对一些分化差的癌可以辅助放射治疗[4]。而腮腺手术实质上就是解剖面神经的过程，面神经损伤是腮腺手术最常见的并发症，据报道腮腺全叶切除术、腮腺浅叶切除术、腮腺部分浅叶切除术后暂时性面瘫的发生率分别为60%、26%和18%，永久性面瘫的发生率分别为4.0%、1.9%和0.2%[5]。本研究中，浅叶切除发生率为32.76%，而部分叶切除发生率为5%，两者之间面瘫发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是由于浅叶切除手术范围较广、时间长，在神经主干到各分支的分离、暴露的过程中，增加对面神经的牵拉、挤压甚至误伤所致。

本研究中良性肿瘤出现面神经损伤发生率为22.67%，而恶性发生率为100%，两者之间面神经损伤的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），所有良性肿瘤组术后出现面瘫都为暂时性损伤，而恶性肿瘤组术后有 1例出现永久性面瘫经，其余患者经3～6个月的随访，全部恢复正常，H-B面瘫分级为Ⅰ级，与国内报道一致[6]。这是由于腮腺的恶性肿瘤都具有侵袭性，当面神经被腮腺癌侵犯后，原则上不应保留面神经。如果肿瘤恶性程度低，面神经有轻度粘连，但尚可分离，可保留面神经。当面神经被肿瘤包裹时，不应切开肿瘤保留面神经，而应牺牲面神经[7]。术中发现，本组恶性病例肿瘤与面神经都有粘连，甚至将面神经包裹，故术后都出现不同程度的面神经损伤，甚至有一例因切断神经而出现永久性面瘫。而良性肿瘤组术后出现的面瘫主要是分离过程中对神经过度牵拉以及神经长时间暴露等因素所致，都属于功能性损伤。

在本组病例中，肿瘤的大小与术后面神经损伤的发生率有统计学意义（P＜0.05）见表2。据报道，体积较大的多形性腺瘤可将面神经挤压，使面神经向表面、深面、上下方向移位。一方面使面神经主干、某一个或几个分支明显伸长，另一方面面神经的正常解剖位置发生明显改变。虽然面神经的长度和位置发生改变不会影响神经功能，但手术过程中既要完整切除肿瘤，又要保护好面神经，手术难度明显增加[7]，这可能是增加面神经损伤的的原因之一。

据报道[8]，面神经的损伤与病程长短相关，但本研究中，腮腺肿瘤术后面神经的损伤率与病程无统计学意义（P＞0.05）。这可能由于本组病例绝大多数为良性，患者多无自觉症状，常在无意间发现肿瘤而就诊，导致提供病史不准确所致。从表2中还发现，术后面神经的损伤与患者的性别、年龄、是否合并基础性疾病均无统计学意义（P＞0.05）。但是年龄大、合并高血压或糖尿病的患者，术中出血量明显增多，导致手术视野不清晰，有可能增加面神经损伤的风险。

综上所述，腮腺肿瘤术后出现面神经损伤主要与手术方式、肿瘤性质及肿瘤大小相关。为减少面神经损伤，提高患者的生活质量，对于腮腺肿瘤应该做到早发现、早诊断及早治疗，同时在不影响手术疗效的情况下，尽量控制手术范围。

[1] 李树业,岳长生.头颈肿瘤手术学(上)[M].陕西科技出版社,2012:173.

[2] 张冬坤,郭朱明,等.螺旋水刀在腮腺肿瘤手术中的应用[J].癌症杂志,2008,27(1):105-108.

[3] 孔维佳,周 梁,许 庚.耳鼻咽喉头颈外科学[M].人民卫生出版社,2005:153-154。

[4] 马大权.WHO涎腺肿瘤组织病理分类及其有关诊治处理[J].陕西肿瘤医学,2000,8(4):193-197.

[5] Witt R L. The significane of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma [J].Laryngosco pe,2002,112(12):2141-2154.

[6] 林真桐,邱文德,等.腮腺混合瘤手术体会[J].陕西肿瘤医学,2001,9(1):57.

[7] 俞光岩.腮腺切除术中的面神经处理[J].口腔颌面外科杂志,2006,1(16):1-4.

[8] 韩剑星,张练平,等.腮腺肿瘤术后面神经损伤的相关因素初步探讨[J].临床医药实践,2011,1(20):15-16.