三种填塞材料治疗尿毒症合并鼻腔出血疗效的观察

马林祥，李晓瑜，杨欣欣

（济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029）

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见的疾病，鼻腔与外界直接相通，鼻黏膜内有丰富的血管，易受到各种因素的影响而导致鼻出血，目前鼻内镜下止血应用较为广泛，但全身疾病（尿毒症、血液系统疾病）所致鼻腔出血临床治疗较困难[1]。鼻腔填塞为临床治疗此类难治性鼻腔出血的基本方法，也是最为有效的方法[2]。本文观察对比分析了我科近2年应用凡士林纱条、膨胀海绵与鼻腔通气止血器治疗尿毒症合并鼻腔出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

济宁医学院附属医院耳鼻咽喉科于2014-01～2016-01共治疗尿毒症合并难治性鼻出血患者136例，其中男79例，女57例；年龄16～67岁，平均52.2岁。其中双侧出血44例，共计180侧。

患者的纳入标准为：鼻出血48小时以上，一般的止血方法 （按压鼻翼、止血药物和冰袋前额冷敷） 无效或鼻腔后部或广泛出血无法用鼻内镜止血者，排除标准：鼻腔结构明显异常，无法行鼻腔填塞者；填塞无效，改用其他方法止血者。

在对患者进行鼻出血处理前，事先告知患者需采用的止血方法并征得患方同意。治疗方案得到院伦理委员会批准。

1.2 材料介绍

凡士林纱条：尺寸为10 cm×10 cm，绍兴振德医用敷料有限公司生产，批准文号：浙药管械（准）字2003第2640076号。

膨胀海绵：尺寸为8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，商品名艾氟隆Ivalon膨胀海绵，美国康奈提格州IFirstAidBandage公司生产，批准文号：国食药监械 （进 ）字2004第2661565号。

鼻腔通气止血器：鼻腔通气止血器主要由气囊、鼻塞和双向气阀组成（沈阳康达科技开发有限公司专利产品，专利号：2L99223137.x）。

1.3 技术路线

将180侧出血鼻腔，分为凡士林纱条组、膨胀海绵止血组和鼻腔通气止血器组，每组60侧。

干预方法：①凡士林纱条止血组用凡士林纱条鼻腔填塞止血。②膨胀海绵止血组用的膨胀海绵鼻腔填塞止血。3鼻腔通气执行器组：用鼻腔通气执行器填塞止血。填塞物留置鼻腔时间均为48～72 h，止血前先用1%丁卡因和1%盐酸麻黄素喷雾鼻腔，再用1%丁卡因和1%盐酸麻黄素棉片收敛麻醉鼻腔。如果一侧鼻腔填塞未能控制出血，考虑双侧鼻腔出血者，选择合适材料填塞对侧鼻腔。所有患者在鼻腔填塞后给予抗生素防控感染及止血药物治疗，对过度焦虑患者给予镇静治疗，并按照原发病给予肾内科综合治疗。嘱患者卧床休息。

评判标准：

患者鼻部疼痛和（或）头痛以视觉模拟评分法（VAS）进行评分，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛；取出填塞材料后鼻腔出血情况[3]：无出血即出血量极少，无需处理；少量出血即出血量＜5 mL，麻黄素棉片收敛1次即可止血；出血即5 mL＜出血量＜10 mL，麻黄素棉片收敛2次可止血，依次类推计算出血量。同时由专科医师根据Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统评判[4]，填塞前后鼻腔水肿、鼻漏、结痂及瘢痕情况。

1.4 统计学处理

所有研究资料数据均应用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料值用均值±标准差（±s）表示，两个样本的比较采用x2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结 果

三组患者疼痛评分（图1、图2），即刻疼痛凡士林纱条组较其余两组明显疼痛，P＜0.01，差别有统计学意义；8小时疼痛凡士林纱条组、膨胀海绵组及鼻腔通气止血器组两两比较差别无统计学意义；48小时时凡士林纱条组与鼻腔通气止血器疼痛差别有统计学意义，P＜0.01；凡士林纱条组与膨胀海绵组疼痛无统计学意义；膨胀海绵组与鼻腔通气止血器组疼痛有明显统计学意义，P＜0.01。出血（表1）：三组两两比较均有统计学意义；Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分（表1）：三组两两比较均有统计学意义。

图1 三组患者疼痛评分比较

图2 三种填塞材料疼痛趋势比较

表1 三组患者出血、Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分比较（ ±s）

表1 三组患者出血、Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分比较（ ±s）

分组 出血（mL） L-K评分（分）一13.63±4.73 6.08±1.31二6.60±3.23 3.98±1.17三3.11±1.60 2.45±1.02

3 讨 论

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见的疾病，鼻腔任何地方均可发生出血，据我们观察大多数鼻出血发生在鼻中隔Litter区、嗅裂区或下鼻道，可以占到鼻出血病例的70%～80%，鼻内镜下给予微波、电凝烧灼、微填塞等方法大多可治愈。而本研究所涉及的鼻出血病例均为尿毒症合并鼻出血，行前鼻镜检查未能发现出血点、反复发作，内镜检查见鼻腔广泛出血，粘膜易出血，无法采用上述方法止血——止血困难，严重者会加重原有疾病，甚至危及患者生命。我们认为鼻腔填塞仍为治疗本组鼻出血重要方法。

鼻出血后选择何种填塞止血材料，一直是耳鼻喉科医师关注的重点。凡士林纱条填塞方式较灵活，有经济、可靠等优点。但凡士林纱条亲和力差，生物相容欠佳的缺点。而高膨胀海绵是一种高分子材料，含有大量被压缩的腔隙，具有高度的亲和力，遇水、遇血迅速膨胀，体积的10增大，柔韧有弹性。鼻腔通气止血器的优点是能即时有效的保证止血，操作简单，减少处置给患者带来的痛苦，易安放易摘取，组织反应轻，同鼻腔粘膜没有粘连，不会造成取出气囊后粘膜渗血或再出血。三种填塞材料填塞后疼痛纵向比较，凡士林纱条组患者疼痛填塞时最重，后逐渐减轻；膨胀海绵组填塞时疼痛轻微，后疼痛逐渐加重，8小时及48小时时疼痛接近凡士林纱条组；鼻腔通气止血器组填塞时疼痛轻微，8小时时疼痛加重，与膨胀海绵组接近，48小时时疼痛明显减轻。填塞即刻凡士林纱条组疼痛明显，与其余两组比较有统计学意义。我们分析，主要原因为凡士林纱条填塞前后体积不能改变，填塞时疼痛明显；而膨胀海绵与鼻腔通气止血器填塞前均处于较小体积，填塞到位后通过注水或注气方法使体积增大到原来数倍，达到压迫止血效果；但随着时间推移，胀海绵、鼻腔通气止血器对创面及黏膜压力持续存在，鼻腔疼痛及头痛较前加剧，8小时时与凡士林纱条填塞组比较无明显统计学意义；48小时时由于鼻腔通气止血器缓慢放气，疼痛较其余两组明显减轻，有明显统计学意义。另外，我们强调，因为鼻腔通气止血器预留了通气管，填塞期间不影响鼻腔通气，患者吞咽活动无明显影响；其余两组因不能通气填塞后表现为吞咽不畅，影响进食，同时导致耳部不适，特别是双侧填塞患者。止血效果观察，三组间两两比较明显统计学意义，我们分析与凡士林纱条亲和力差，与组织粘连，加之填塞时与鼻腔粘膜摩擦，所致损伤，撤出时出血最多；膨胀海绵亲和力好，与组织无粘连，填塞时体积较小，与鼻腔粘膜摩擦小，撤出时出血较凡士林纱条明显减少；鼻腔通气止血器组织反应轻，与组织无粘连，填塞与取出时体积可明显变小（放气），出血更少。Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统评分示：三组间两两比较有统计学意义；凡士林纱条组鼻腔粘膜损伤最重，鼻腔通气止血器组粘膜损伤最轻，膨胀海绵组居中，我们分析本研究结果与填塞与撤出时填塞物对鼻腔粘膜损伤、填塞时填塞物对组织压力是否变化（可调）及周围组织对填塞材料本身反应有关。

总之，鼻腔通气止血器操作简单，安全可靠，对鼻腔黏膜损伤小，局部反应轻，患者痛苦小，临床应用效果优良，特别适合鼻内镜不能止血的尿毒症等广泛鼻腔出血患者。

[1] Raghavendra Prasad K.U.,Belure Gowda P.R.Rigid Nasal Endoscopy in the Diagnosis and Treatment of Epistaxis Vinay Kumar M.V[J].Clin Diagn Res,2013,7(5): 831–833.

[2] Kim J,Yadava M,An IC.Coagulopathy and Extremely Elevated PT/INR after Dabigatran Etexilate Use in a Patient with End-Stage Renal Disease.Case Rep Med,2013.

[3] You Zou,Yu-Qin Deng,Chang-Wu Xia0.Comparison of outcomes between endoscopic surgery and conventional nasal packing for epistaxis in the posterior fornix of the inferior nasal meatus.Pak J Med Sci,2015,31(6):1361-1365.

[4] García Callejo FJ,Bécares Martínez C,Calvo González.Epistaxis and dabigatran,a new non-vitamin K antagonist oral anticoagulant[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2014,65(6):346-54.