旋后-外旋型踝关节骨折中三角韧带断裂的诊断与治疗

邓德钧 李志忠

旋后-外旋型的踝关节骨折是最多的损伤类型，约占所有踝关节骨折的80%左右［1，2］。是否进行切开复位内固定是根据踝关节骨折是否稳定决定的，对于不稳性踝关节骨折手术治疗的疗效优于保守治疗［3-5］。外踝骨折联合内踝损伤，可以是由于内踝骨折引起的，也可以是由于三角韧带撕裂引起的。目前对于三角韧带的诊断是有限的，有些作者报道在稳定性骨折中存在有被误认为稳定性骨折的不稳定性骨折，其预后较差［6-8］，所以区分稳定性骨折和不稳定性骨折是非常重要的。本文就旋后-外旋型骨折中三角韧带损伤机制、诊断手段、治疗方法进行综述。

1 踝关节三角韧带的解剖

三角韧带是踝关节的内侧唯一的韧带，又是踝关节诸韧带中最坚强的韧带，对防止踝关节外翻起到重要的作用［9］。它起自内踝，呈扇形向下，止于舟骨、距骨和跟骨，浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧组成，深层由胫距前韧带、胫距后韧带组成。现在已经认识到踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用，内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移，主要控制距骨的外旋和外翻。相关研究已经证明三角韧带是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置［10］。

2 踝关节骨折的机制

三角肌韧带损伤的主要原因是内翻或后足的旋转运动［6，8，11］。第一次系统研究踝关节骨折分型和伴随的踝关节韧带损伤是由Lauge-Hansen完成。关于旋后-外旋型踝关节骨折的几个损伤机制虽然被一些作者质疑，但很多研究仍以他的研究为基础，很多术语仍由其命名［12-14］。Lauge-Hansen分型对于骨折及韧带损伤的分型研究是基于尸体实验获得的。Lauge-Hansen将足固定于旋前位或旋后位，然后进行外旋或内外翻活动。大约80%的踝关节骨折都是由旋后-外旋引起的。Lauge-Hansen分型系统认为在Ⅰ型骨折中，下胫腓前韧带撕裂，伴有或不伴有该韧带附着处的撕脱性骨折，由于足位于旋后位，所以三角韧带仍然是松弛的。继续外旋，距骨撞击腓骨，造成的骨折线常为前下至后上走行。在Ⅱ型骨折中，三角韧带仍然是松弛的，骨间横韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带或三角韧带是完整的。继续外旋，距骨外旋达到极限，足的位置就由旋后位变成外翻位，此时三角韧带仍然是完整的，这一阶段，腓骨骨折和距骨发生撞击，可跟随下胫腓后韧带撕脱出一块较大的骨折块，称为Volkmann′s骨折块。下胫腓后韧带是非常坚韧的，断裂的可能性较小［15］。在原始的实验中，这种累及后踝的骨折或下胫腓后韧带的撕裂，称之为Ⅲ型骨折。继续外旋，内踝骨折就会发生。在最开始的报告里，Lauge-Hansen并没有把三角韧带损伤纳入到该型骨折中。在后续发表的刊物中，他才指出除了内踝骨折，还可以表现为三角韧带的撕裂，这样才完善了旋后-外旋的机制。其他的作者重复这个实验后，指出在Ⅳ型骨折中，骨折的发生率与韧带损伤的发生率相差不大［1，14，16］。其次，Rasmussen发现主要决定稳定性的结构是三角韧带的深层，即使发生撕裂，其表面仍可能是完好的［17］。

图1 典型的旋后-外旋Ⅳ型踝关节骨折正侧位片

大约25%的Ⅳ型骨折的病人有内踝撕脱性骨折，同时合并有三角韧带其中一部分的撕裂［18］。在内外踝骨折中，内踝骨折可以表现为单纯内踝撕脱骨折，但常合并有韧带损伤，而三角韧带深层的撕裂就经常合并发生，正如一些作者报道的，内踝骨折需警惕三角韧带深层的撕裂［18，19］。三角韧带浅层对比三角韧带深层是非常薄和脆弱的，而且在足跖曲，外旋的位置时，三角韧带浅层是处于紧张状态的。因此单纯固定三角韧带浅层附着的内踝前丘，是不足以维持内踝的稳定性的［12，19］。在60%～70%的后丘撕脱性骨折中，腓距后韧带仍然保持完整，同时有小的骨折块附着，而其他的韧带通常已经撕裂［18，20］。旋前-外旋的机制与旋后-外旋的机制是相似的，不同点在于足的位置。当足处于旋前位置，内侧结构在最开始就处于紧张状态。由于经常合并发生内踝骨折或三角韧带撕裂，对于旋前-外旋型的腓骨骨折，常为不稳定性骨折。这类型的骨折，被一些作者报道为高位腓骨骨折，同时内踝完整。旋后-外旋型踝关节骨折中，三角韧带损伤的概率要大于以前的共识，大约在20%～50%［14，21］之间，由于缺乏可靠的诊断手段，这数据仍然是被低估的。

图2 三角韧带撕脱性骨折DR表现

3 旋后-外旋型踝关节骨折三角韧带断裂的诊断

Lauge-Hansen分型对比Weber分型在诊断韧带损伤方面，确实有其独特的优势，但是运用Lauge-Hansen分型需要对踝关节的解剖及Lauge-Hansen分型的各个分型有深入的理解，虽然这些要求都可以通过学习来提高，可是有些学者就认为Lauge-Hansen分型主观评价差异太大，可靠性欠缺［1］。运用Lauge-Hansen分型不一致的关键问题是有些骨折分型独立于Lauge-Hansen分型，有些被考虑为稳定性骨折的患者，可能还需要认真地检查是否有内侧韧带深层损伤，所以Lauge-Hansen分型在诊断旋后-外旋型踝关节骨折的价值方面值得商榷［12］。即使Lauge-Hansen分型并不是十分可靠，据Schuberth等的报告［18］，91.6%的踝关节骨折运用Lauge-Hansen分型仍可预测三角韧带是否损伤。旋后-外旋型骨折的关键问题是那些不可见的内踝损伤。对看起来像是稳定的旋后-外旋Ⅱ型踝关节骨折，没有准确的评估三角韧带损伤，就采取保守治疗，可能会引起早期的创伤性关节炎。明显移位的外踝骨折合并三角韧带深层撕裂在生物力学机制上就等同于内外踝骨折，最好的治疗方式是采取切开复位内固定，恢复踝关节的解剖结构。很多临床医生依靠症状和体征进行诊断，如淤血瘀斑、肿胀、压痛等来评估内侧结构是否完整。当临床症状或体征出现时，提示这里有软组织损伤，但有可能仅仅是三角韧带浅层损伤，而深层结构是完整，而三角韧带浅层的贡献并不大。原始的X线片提示外踝骨折是在下胫腓联合水平，可能存在踝关节不稳，可以采取应力位X线片来诊断是否存在内侧结构损伤。Pankovich报道的外旋应力试验，被认为是检查内侧结构是否有损伤的金标准，但其也有明显的缺点，如外旋的力量多大不好把控，疼痛影响检查结果等。为了解决这些问题，Michelson提出了重力试验，然而重力应力X线片的主要局限性在于无法控制足背伸和跖屈。关节镜可以探查踝关节损伤是否存在韧带撕裂、软骨损伤，但并不是所有韧带损伤都能被关节镜发现的，据Hintermann报道只有84.4%的三角韧带损伤可见，而三角韧带浅层根本看不到。核磁共振成像有助于确定踝关节创伤后三角韧带的完整性和对踝关节是否稳定或软组织是否损伤存疑的病例进行鉴别［18］。B超通常被认为是核磁共振成像的一种补充形式。B超的优点是成本低、可以动态观察、可以广泛应用，缺点是主要依靠操作者的主观诊断。

4 踝关节骨折三角韧带断裂的治疗与新展

早在1987年，Baird和Jackson对合并三角韧带撕裂的下胫腓联合水平的腓骨骨折的最佳治疗方式进行文献回顾。在三角肌韧带破裂并且无韧带收缩的前提下，行手术修复三角韧带，并达到较好的预后效果［8］。这篇文献，主张手术修复三角韧带并行腓骨切开复位内固定。然而，最近的文献认为，单纯外踝骨折，可仅单纯行腓骨切开复位内固定，不行三角韧带修复也能达到满意的效果［22］。根据Neer提出的Neer环理论，这些是依赖于恢复踝关节外侧结构的正常骨骼解剖结构，稳定三个重要结构的其中两个，以实现踝关节的稳定性。前面观点的文献并没有评估三角韧带是否需要修复，而且文献纳入的病人量少。此外，还有不同的客观和主观结果测量结果，难以协调及辨别矛盾观点的有效性。总上所述，这些研究表明，现在的观点认为在满意的腓骨复位，同时踝关节内侧间隙正常，就没必要行三角韧带的修复术。只有在腓骨满意的切开复位后，内侧间隙仍然增宽，才有必要行内踝的切开探查。理论上，软组织，疤痕组织，韧带残留物或软骨碎片可以插入距骨和内踝之间。如果是这样的案例，这些坎顿物就应该被去除，以获得良好的复位。

图3 应力外旋试验和重力应力试验术中或术前行应力外旋试验和重力应力试验，以判断三角韧带是否损伤

5 总结和建议

已有许多研究对旋后-外旋型踝关节骨折的诊断和治疗进行了研究。尽管在治疗不稳定性骨折方面，采取切开复位内固定术已达成共识，但在看似稳定骨折的病例中仍有报道较差的预后。Weber分型并没将韧带的损伤情况考虑进去，而Lauge-Hansen分型考虑进去了。在旋后-外旋Ⅱ型骨折，三角韧带是完整的，但是旋后-外旋Ⅳ型骨折就是一个不稳定性骨折的表现。在内侧间隙增宽超过四毫米的情况下，进行诊断没有问题，但是在X线显示的内侧间隙正常，仍然可能合并三角肌韧带破裂。问题的关键仍然是缺乏一种最合适的诊断工具，来评价三角韧带深层的完整性。目前治疗这种无法明确判断是否为稳定性踝关节骨折的病人，多采取下胫腓螺钉固定，并于术后8周后取出。

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