医疗联合体实践难点问题分析与思考

雎胜勇 马克杰 李扬 施文大 田小庆

医疗联合体是指由不同级别、类别医疗机构之间通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织[1]。医疗联合体作为深化新一轮医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，对于调整优化医疗资源配置、推进分级诊疗制度、提升基层医疗服务能力具有重要的意义。近年来，全国各地开展试点，积极探索医疗联合体运行模式，并取得了显著的成效，与此同时，医疗联合体在运行进程中，其管理理念、服务质量、运行成本、利益诉求等方面的问题和矛盾也日益显现。本文以扬州大学附属医院医疗联合体运行情况为研究对象，分析该医疗联合体运行模式中出现的难点和问题，以期为完善医疗联合体运行机制提供参考建议。

1 医疗联合体基本情况及相关政策

1.1 概况

扬州大学附属医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、康复为一体的综合性三级甲等医院。该医院作为牵头单位，联合江都区、宝应县两家区级医院，邗江区邗上等7家社区卫生服务中心 、卫生院，广陵区 3家社区卫生服务中心，宝应县射阳湖等4家卫生院，以及江都区大桥等4家中心卫生院，共同组成扬州大学附属医院医疗联合体。

1.2 当前主要运行模式

该医疗联合体牵头单位属于当地1家规模较大的三级甲等综合性医院，相对于基层医院，其人力、设备、技术、制度等方面比较完备。该医疗联合体的成员单位多为基层医院，技术力量等比较薄弱。为提高基层服务能力，建立资源共享、分工协作的管理模式，由牵头单位常年派驻驻点（定点）高年资、高职称人员，以及护理、医技、管理人员在基层医院连续工作，围绕基层医院特色科室建设、适宜技术推广、人员素质提升、医疗质量管理、慢病管理规范、基层首诊增强等主要工作任务，重点开展教学查房、病例讨论、到村服务、业务讲座、操作技能培训、健康讲座；牵头单位的检验检查设备资源、预约挂号资源向基层单位开放；执行“双向转诊”工作，建立医疗联合体内部的转出、转入绿色通道。

1.3 扬州区域相关政策

扬州地区按照就近就便、区域划片的办法，统筹组建医疗联合体，同时支持和指导已自愿组建的医疗联合体；根据医疗联合体内各级各类医疗机构功能定位和任务分工，提出上下联动，推进双向转诊和分级诊疗服务；发展紧密型、松散型等多种医疗联合体，鼓励建立集团化、托管型、技术协作型等不同类型的医疗联合体。

2 运行初步成效

2.1 推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层

2.1.1 优秀管理人员及医务人员服务基层

据统计，2017年上半年，牵头单位派出各类专家人员共272人次，其中临床专家169人次，护理专家47人次，管理人员56人次。牵头单位派出医生人数超过全院中级以上专业技术资格医生人数的5%；选派人员中，中级以上专业技术资格人数占比超过80%。

2.1.2 基层专科建设水平提高

医疗联合体牵头单位借助共用互联网引入第三方终端APP应用，与成员单位构建具备心电、影像远程会诊功能的交流平台。截止2017年6月，已完成远程会诊技术培训3场共63人次；心电远程会诊535余例；报告心电图危急值34例。帮扶基层建设普外科等43个专科，推广上消化道早癌筛查、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）筛查等适宜技术25项。

2.1.3 基层卫生人才技术能力提高

医疗联合体牵头单位在驻点单位组织开展98场业务讲座，47场技能培训 ；接受基层单位到牵头医院参加继续教育或进修260余人次。牵头单位通过系统的技术帮扶、人才培养等有效手段，不断提升基层医疗机构及其医务人员技术能力。乡镇、社区医疗服务中心已经能够更好地诊治常见疾病和慢性疾病，并且有能力在上级医师指导下开展有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，基本具备二级医院综合服务能力。

2.2 提升基层医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度

据统计，2017年上半年，牵头单位派出医疗专家到乡镇、村等服务点提供医疗服务43场次，开展慢病筛查776人次；帮扶成员单位完成门急诊诊疗6 517人次，完成1 625人次住院诊疗任务，指导手术310人次，节省基层群众医疗费用约120余万元。以宝应射阳湖中心卫生院为例，该院下辖各村卫生服务站，上转镇医院患者比例平均由9.6%提高至15.0%，收治心脑血管疾病、糖尿病、COPD重点疾病数量同比增长60%，增加的病例按三级医院相关病种平均住院费用计算，减少约40万元住院支出，人均减少约5 300元。同时，与基层单位建立起快捷的双向转诊通道与预约诊疗流程。至2017年6月底，射阳湖中心卫生院完成上转142人次、下转39人次，与往年相比实现零突破，以强基层为核心的分级诊疗服务模式已现雏形。

通过这些举措，让集中在城市的优质医疗资源下沉到基层医疗机构，不仅彰显公立医院公益性，而且让基层群众可以就近享受城市医院医疗服务，减轻疾病负担，增强群众获得感。

3 存在的问题

3.1 卫生人力资源紧张

人力资源在组织中具有其他资源所不具有的特殊能力[2]。具体到卫生人力资源，因其具有培养周期长、知识与技术密集性等特点，高素质、高水平的的医疗卫生技术专业人员更加稀缺和不易替代。虽然研究对象的牵头单位是城市大型三级综合医院，但和基层医疗机构一样存在优质人力资源紧张的情况。

由于医疗联合体尚在实践探索阶段，患者集中于城市医院的情况短时间并没有明显改善，牵头单位医疗业务量仍然很大，指令临床科室抽调出高级职称的医疗业务专家派驻基层医疗机构，导致自身卫生人力资源更加紧张，频繁的轮转制度也妨碍基层患者对下派医疗专家的认同[3]。仅依靠牵头单位向基层医疗机构提供卫生人力资源支持，存在着主动性、积极性不足的问题。

3.2 管理力度有限

扬州大学附属医院医疗联合体当前主要是由牵头单位向基层医疗机构选派管理和医疗专业技术人员，参与基层成员单位管理，并在学科建设、人才培养等方面给予指导和帮助，不负责任何投资和经营管理责任。各医疗联合体成员单位仍然隶属不同层级卫生行政部门管辖。由于缺少统一的管理制度和强制执行力，如医疗技术准入受限、药品采购目录不同、区域信息化水平有差异等问题，导致医务人员的服务行为规范和诊疗规范很难实现同质化、标准化管理。基层成员单位的医务人员对原有工作模式存在依赖性，对于牵头单位的管理缺乏信任度和安全感。这种模式下，牵头单位只能提出建议或意见，没有针对成员单位及其医务人员的考核、评价、奖惩的实际职权，具体任务的落实上会受一定影响[4]。各级医疗机构发展不平衡、不充分，制约了医疗联合体管理水平，也影响群众对于优质医疗服务需要的满足。

3.3 地域范围限制

目前，医疗联合体的组建是由政府部门具体负责组织实施，政府通过行政手段推动医疗联合体的组建，发挥着积极的主导作用[5]。扬州地区政府主导按照就近就便、区域划片的办法组建医疗联合体。政府指派位于城市中心的牵头单位，对点帮扶一些位于地理位置相距遥远的基层医疗机构，会因地域范围的限制导致医疗联合体运行成本显著增加、效率下降。以宝应县射阳湖镇中心卫生院为例，该院位于宝应县东郊，邻近扬州与淮安交界，距离牵头单位直线距离超过100公里。因相距较远，派驻专家需驱车2小时以上才能达到，而该镇的患者转淮安地区上级医院比转至扬州大学附属医院医疗联合体牵头单位更方便快捷，经常出现患者向医疗联合体之外流转的情况，没能充分体现医疗联合体内部科学实施转诊的目标和功能。

3.4 缺少协调机制

现行的运行模式中，医疗联合体牵头与成员单位相对独立的利益体，没有实现人、才、物资源的全面整合，也没有促进交流合作的激励机制和利益分配机制[6]。一方面，医疗联合体牵头单位医疗资源优于基层医疗机构，如果仅仅是指令性任务而没有政府的有效激励措施，上级资源向下级流转医疗资源的动力不足；另一方面，基层医疗机构病员数量少于牵头单位，从维护自身经济利益等方面考虑，除非缺乏诊治能力，基层医疗机构向上转诊患者的动力也不足。加之牵头单位与成员单位间在人力资源结构、科室设置、医院文化等方面存在差异，尤其在利益分配的问题上，二者的协同配合的积极性可能不高。

4 思考与建议

4.1 通过加大人力资源投入与共享提升基层医务人员能力

医疗联合体作为由多家医疗卫生机构组成的整体，其人力资源管理模式的选择应服从于医疗联合体的管理目的和功能定位[7]。一方面，招贤纳士有利于缓解牵头单位高素质、高层次卫生人才短缺的问题。由于国家明确城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[8]，因此，牵头单位需要根据自身诊疗服务功能定位和人才需求特征，采取公开招聘的办法，面向全社会择优选拔高素质人才；政府可制订吸引人才的配套政策，在优化收入待遇、安家环境、社会保险等方面，对城市三级医院予以政策和资金的支持。另一方面，为基层医疗机构培养优秀的医生也尤为重要。牵头单位需要制定帮助培养基层医疗机构卫生人才的中长期规划，为基层医务人员提供更多的学习、锻炼的机会；放宽医师执业地点管理，医务人员在医疗联合体内部任一医疗机构注册后，不需办理多机构执业备案手续即可在医疗联合体内其他医疗机构执业，实现人力资源双向流动；选拔基层优秀人才和技术骨干进入上级医院进行规范化培训，包括管理、业务及医院信息化工作流程等方面的培训，并注意培育基层医务人员的新技术、新理念。在人力资源有限的情况下，加大信息化建设，建立医疗联合体内医疗机构之间信息系统的互联互通，实现患者信息共享，开展远程医疗，这在一定程度上也能弥补医疗资源的不足[9]。

4.2 健全管理机制并加大医疗联合体内部监管考核力度

我国医疗联合体体系受制于“政策与立法”的外部宏观调控[10]。虽然是由政府主导，但不同行政级别、财政等问题成为制约医疗联合体牵头单位和成员单位深度合作的主要障碍，医疗联合体运行也未能形成统一的质量管理体系。因此，完善医疗联合体内部管理机制需要卫生行政主管部门简政放权，给予医疗联合体较大的自主管理、自主运营和自主决策的权利，特别是牵头单位对基层医疗机构的监管和考核权利，健全监督和评价机制，有利于打破基层医疗机构原有的管理惯性，激发管理创新能力，最大限度地调动管理人员的积极性、主动性和创造性，在医疗机构发展规划和日常业务监管上实现协同一致。

4.3 优化区域卫生规划以提升县级医院服务能力

政府在组建医疗联合体时，除了关注各级医疗机构所在地的群众医疗卫生需要，还需要注意各地区医疗卫生资源的实际占用情况[11]。

发展远程医疗，利用区域信息化工程扩大信息过程服务，实现区域信息共享，利用信息技术减少地理位置的影响。根据患者流动情况和地域特点，采取适宜组合，合理配置医疗资源，提高当地居民医疗可及性和医疗联合体内部双向转诊的效率。

根据城市三级医院位于城市中心、县（区）级医院位于县（区）中心、乡镇级医疗机构位于城市偏远地区的特点，建议由城市三级医院重点帮扶县（区）级医院，再由县（区）级医院选派人员帮扶乡镇级医院。

提升县级公立医院综合能力，加强县级公立医院临床专科建设，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制，将其作为医疗联合体传、帮、带的重要纽带，整合推进区域医疗服务能力和水平,更加切合实际地促进分级诊疗有效落实。

4.4 健全政府补偿和监管机制

为确保医疗联合体公益性，避免各方医疗机构逐利行为，政府层面应该重视医疗联合体各成员单位的补偿和监管[12]。

首先，政府在考虑自身财力、促进医疗卫生事业健康发展的前提下，应保持对医疗联合体牵头和成员单位的财政补偿。

其次，政府在给予医疗联合体资金、政策等方面的支持时，不能仅关注改善基层医疗卫生服务设施、设备等硬件设施，而忽视医疗联合体牵头单位输出的大量人力和技术。

再者，政府应做好调研，规范医疗服务秩序，因地因时地调整医疗费用控制政策，并加强监管力度，以规范医疗联合体的医疗行为。政府管理制度和配套政策的制订对于医疗联合体的发展至关重要，协调好政府、医疗机构、患者三者之间的利益关系，调动医疗联合体内在驱动力，提高体现医疗联合体各级医疗机构及其医务人员技术劳务价值，促进患者合理选择就医机构，最终才能让患者获得性价比高的医疗服务。

4.5 建立医疗联合体命运共同一体化发展机制

建立医疗联合体命运共同一体化发展机制：①建立共同利益观，即：各医疗联合体成员单位需要互通有无、优势互补，在谋求自身发展中促进成员之间共同发展；②建立共同管理观，即：鉴于各医疗联合体成员单位的人员、资产、制度、文化存在诸多差异，必然需要政府、牵头单位、基层医疗机构共同参与和互动，形成一个具有普遍约束力和执行力的管理考核机制；③建立共同责任观，即：医疗联合体运行过程中必然会出现各种问题，唯一的解决途径只能是各方切实担负起自己的责任，履行医改的责任和使命，为人民群众的健康利益负责。无论是城市三级医院还是基层医疗机构，根本目标均是以人民为中心，为增进人民群众健康服务，以此为基础，医疗联合体本身就蕴含着一体化、相互承认、确定性和保护等方面的价值。

5 讨论

扬州大学附属医院医疗联合体以业务技术帮扶合作为主，符合当前的政策和环境，通过定期出诊、巡诊，促进医疗资源向基层流动，一定程度上提升了基层医疗机构疾病诊疗能力，改善了基层群众的医疗服务感受，为推进分级诊疗制度建设创造了有利条件。但现行的医疗联合体模式也存在诸如卫生人力资源、管理运行、利益分配等问题，需要政府部门科学规划医疗联合体布局和功能分级，权衡各医疗联合体内成员单位之间利益，让患者在医疗联合体之间也可合理流动，真正实现分级诊疗。医疗联合体建设发展是一项系统工程，需要各方坚持不懈加以推进，确保医疗联合体建设相关工作能够取得切实成效。

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