通因通用法治疗慢性泄泻一则

张成铭

江苏省中医院 江苏 南京 210029

在慢性泄泻中，因于湿浊积滞隐伏肠间，而致传导失常之泄泻，当用通法，此即《内经》通因通用之法也。笔者在临床中对此有所体会，介绍医案一则如下，以飨同道。

汪某，男，46岁。2011年11月1日初诊：有腹泻史四五年，日行四五次至六七次不等，餐后必泻，粪质稀溏，质黏滞缸，泻后有不尽感，口有甜味，右上腹时痛，便后手纸上有血，舌质红、苔薄白，脉弦。曾经做肠镜检查示慢性肠炎。望之形体肥盛，面有油光。曾服中药多剂，服时有所好转，停药则仍然如故。证属湿滞肠腑，传导失司。先予荡涤，通因通用。处方：炒牵牛子6g，地榆、煨木香各15g，苍术、葎草、补骨脂各30g。7剂。11月8日二诊：药后大便次数减为日行3次，起床及早餐后必有1次，便后仍然有不尽感。口甜、腹痛消失，便后手纸上有血现象已无，舌脉同前。治宗前法。前方去地榆，炒牵牛子改3g。14剂。11月22日三诊：药后大便继续好转，日行2～3次，便后不尽感消失，舌脉同前。予健脾清肠化湿善后。处方：党参、茯苓各15g，苍术、补骨脂各30g，煨木香12g，炙甘草6g，黄连、干姜各3g，乌梅10g。14剂。后随访大便日1～2次，嘱禁酒、生冷，饮食少油腻。

按：已腹泻而仍用泻药治疗，关键在于识得泻中有滞，根据前人的认识，结合笔者多年临床体会，以大便黏腻不爽，便后有不尽感，不欲离厕，大便粘滞于马桶，水不容易冲净，或者大便热臭有伤食气味，夹有不消化物为辨证要点。后者多见于急性腹泻，常因暴饮暴食或食用不洁食物所致，在慢性腹泻中并不多见。根据患者大便质黏滞缸、便后有不尽感、口有甜味、形体肥盛的特点，病机系湿热之邪与宿积滞于肠腑，致肠道传导失司所致。患者曾服中药清化湿热之剂，一度有效，也说明湿热的存在，而终不得根治，则在于还有积滞存在。对于此种情况，只有用泻下导滞的方法将积滞泻去，肠道清净，泄泻才能痊愈。

泻下导滞的药物以大黄、牵牛子为常用，笔者推崇牵牛子，用量3～10g。牵牛子又名黑白丑，《中药学》将其列入峻下逐水药中，谓性能苦寒有毒，功效泻下逐水，去积杀虫；主治水肿，臌胀，痰饮喘咳，虫积腹痛。笔者临床之初对牵牛子一药并无实际运用，后发现当代中医岳美中、刘绍勋均使用牵牛子治疗食积，始知牵牛子对积滞亦有较好疗效。笔者移之治疗慢性腹泻中的滞泻，效验喜人，病人常在药后大便次数减少，渐至成形，而无加重泄泻之虞。

本案方中即以牵牛子为主药，泻下导滞；配苍术燥湿运脾，苍术重用又有止泻之功，于湿盛者尤宜；煨木香理气宽中；葎草清化湿热，是治疗肠道湿热病证的一味良药；补骨脂温肾涩肠，本患者久泻多年，正气不无受损，加入此方之中有泻中寓止、通中有涩、清中有温、相辅相成之功。是以多年痼疾，两次治疗即取得较好疗效，三诊去导滞药，改从健脾燥湿治疗，并参入乌梅丸之意。随访患者大便日1～2次，基本痊愈，说明疗效较为稳定。