浙江省中医药防治原发性骨质疏松症分级诊疗专家共识（2017）*

浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会

姚新苗1 史晓林2 王 健3 方苏亭4 尹 航2 石仕元5 卢建华6 全仁夫7 庄 伟7刘 帆8 刘 康2 吴连国2 何帮剑6 陈智能1 黄曙昭9 梁博程2 傅宏伟10 童培建6

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

3 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

4 浙江省台州市博爱医院 浙江 台州 318050

5 浙江省杭州市红十字会医院 浙江 杭州 310003

6 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

7 浙江省杭州市萧山区中医院 浙江 杭州 311201

8 浙江省宁波市中医院 浙江 杭州 315010

9 浙江省浦江县中医院 浙江 浦江 322200

10 浙江省绍兴市柯桥区中医医院 浙江 绍兴 312030

根据浙江省中医药防治重大疾病攻关项目的要求，浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会对近年有关中医药防治原发性骨质疏松症方面的国内外文献进行检索和评价，结合“中医药综合防治原发性骨质疏松症的临床研究——多中心随机对照试验”研究，经过3次专家组的会议讨论，参考《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》和《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》，并充分咨询国内和省内中医骨伤科界名老专家和浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会成员的意见，形成了《浙江省中医药防治原发性骨质疏松症分级诊疗专家共识（2017）》，于2017年12月28日浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会讨论通过。本诊疗方案内容主要阐述中医药辨证，分级治疗及预防，重视中医传统运动疗法在防治中的作用，供浙江省中医学或中西医结合医学专业等相关临床医师参考使用。

1 概述

1.1 原发性骨质疏松症的定义：原发性骨质疏松症临床症状隐匿，并发症严重，致死率高[1,2]。我国历代医家在“骨枯”“骨痿”“骨蚀”“骨极”“骨痹”等中医病症中均有阐述，肾主骨髓可谓其辨证之本，以瘀血阻络为标。2001年美国国立卫生研究院(NIH)定义骨质疏松症为骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度表现为骨矿密度和骨质量，骨量降低是原发性骨质疏松性骨折的主要危险因素[3]。骨质疏松症分为原发性和继发性，其中原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（青少年型），绝经后骨质疏松症主要为女性绝经2年以上、10年以下，通常为绝经后5～10年内的患者，老年性骨质疏松症主要包括男性年龄在70岁以上，女性一般在绝经后20年以上[4]。

1.2 流行病学：骨质疏松症是一种以骨量减少、骨的脆性增加为特征并且与增龄相关的全身性骨骼疾病[5]。骨质疏松症是最常见的代谢性骨病，随着老龄化成为影响整个世界的危险因素之一[6]，世界卫生组织把骨质疏松症列为中老年三大疾病之一，在常见病中居第7位，2013年在欧洲其整个花费包括药物治疗达到总医疗费用的3.5%[7]。伴随我国人口老龄化进程，骨质疏松症已成为危害我国人口公共健康最严重的问题之一。我国现有老龄人口约1.3亿，骨质疏松症患者达8400万人[8]，占总人口数量的6.6%；预计到2050年，我国老龄人口将达到3亿左右，其中25%～70%可能患有骨质疏松症[9]。骨质疏松症临床管理的重点在于防止或减少骨折的风险和随后治疗的处理。骨质疏松症最严重的后果就是骨折，其中髋部骨折最为严重，是老年患者致死和致残的主要原因之一[10,11]。杭州市2000～2005年间和2006～2010年间的骨质疏松性髋部骨折发病率分别为119.1、137.73（/10万人），秋、冬季骨质疏松性髋部骨折发病率最高[12,13]。

1.3 临床表现：疼痛是骨质疏松症最为突出的临床症状，然而大多数患者初期无明显的症状，在各种因素作用下病情进展，骨痛呈现、脊柱变形和发生相应的脆性骨折时才被X线或骨密度检查等临床检查发现骨量丢失、骨微结构改变[5,14]。

1.3.1 疼痛：腰背或全身酸痛、骨痛，轻度负荷增加如翻身、起坐、长时间行走等时疼痛加重或活动受限，常有夜间或负重活动疼痛加剧。

1.3.2 脊柱变形：表现为短缩或驼背畸形，在影像检查中多表现为椎体楔形改变。椎体压缩性骨折后凸畸形明显，可能导致胸廓畸形改变，影响心肺功能，腹部受压导致腹部脏器功能改变等。

1.3.3 骨折：轻微外力即可发生骨折，也称为脆性骨折。发生部位主要为椎体，以胸、腰椎多见，四肢以髋部、尺桡骨远端和肱骨近端等多见。其它部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆亦可发生骨折。脆性骨折发生后，再骨折几率明显增高，骨科创伤外科医生可以在住院患者骨质疏松症的诊断和治疗中发挥重要作用,减少二次脆性骨折的发病率。

1.3.4 对情志状态及生存质量的影响：骨质疏松症及其相关骨折对患者情志状态存在或多或少的影响，抑郁状态在诊疗过程中往往被疏忽。情志变化如抑郁倾向、易激动、烦躁、焦虑、紧张或心境低落等，导致生活质量明显下降。

1.4 诊断与分级：骨质疏松症的诊断是建立在骨密度（BMD）测定和或脆性骨折的发生与否。其诊断基于病史、危险因素、体检、影像学证据、骨密度测定和生化骨代谢标志物的检测等。

1.4.1 骨密度测定：双能X线吸收法(DXA)是目前仍为临床和科研使用最广泛的检测手段，主要用于骨质疏松症的筛查、诊断、骨折风险评估、临床康复及药物疗效评定等[15]。其它骨密度测量方法如定量超声（QUS）、各种单光子(SPA)、定量计算机断层照相术(QCT)等。

1.4.2 影像学证据：常规X线胸腰椎片筛查椎体压缩性骨折，胸腰椎CT及MRI发现隐匿性椎体骨折、骨损伤等。

1.4.3 骨代谢标志物：骨代谢状态是反应骨转换状态的重要表现形式，然而反应骨代谢最为准确、及时的指标即为骨代谢标志物，主要为骨形成标志物和骨吸收标志物。通过检测血或尿标本获得的骨代谢指标一般分为骨代谢调节激素，细胞与体液因子，骨吸收、骨形成标志物等，可以评价骨代谢状态，特别是动态监测对于观察药物疗效等具有重要的应用价值。目前的研究发现，骨转换生化标志物均存在时间生物学特征，代表了全身骨骼的动态状况，不仅表现在昼夜节律，而且随着疾病的发展推移发生动态的平衡变化。选择特殊的时相分泌标志物可能对骨吸收、骨形成的过程提供快速、灵敏、无创的监测。目前研究较多为：骨吸收标志物如Ⅰ型胶原交联N端肽（NTX）和C端肽（CTX）[16]，血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP5b）等；骨形成标志物如血清骨钙素（OC）,骨特异性碱性磷酸酶（BAP），Ⅰ型前胶原N-端前肽（PINP）等[17]，细胞因子如IL-6、TNF、骨硬化蛋白（SO）等。

1.4.4 诊断标准与分级：诊断符合绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症的患者，根据WHO制定的BMD测定低于正常人平均骨量的2.5SD（标准差值）为骨质疏松，在此基础上根据《骨质疏松症的康复治疗技术》分级标准，分为轻度、中度、重度，具体分度标准如下：①骨量减少：骨量减少在1SD～2.5SD之间；②轻度骨质疏松症：骨量减少在2.5SD～3SD之间；③中度骨质疏松症：骨量减少在3SD～4SD之间；④重度骨质疏松症：骨量减少至少在4SD以上或≤-2.5SD并发生一处或多处骨折[18,19]。

2 中医学病因病机

当前，医家对于原发性骨质疏松症多从肾虚、脾虚、血瘀进行中医病机辨证[5]。或以肾虚为主，兼顾脾虚、血瘀论；或分而论治，分多种中医证型：肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、脾阳虚、脾肾阳虚、脾胃虚弱、肝肾阴虚、血瘀气滞、肾虚血瘀等[20,21]。临床上诊治的原发性骨质疏松症患者群以老年人为主。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更。……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……”明确指出，女子七七、男子八八之后，人的体质特点以任脉虚、太冲脉衰少、精少、肾脏衰、天癸竭之“虚”象和地道不通、形体皆极之“瘀”象为主的生理病理特点。

3 辨证论治

本共识采用“病证结合”的模式，以中医脏腑和八纲辨证理论为基础，参考各家文献对于原发性骨质疏松症的观点，结合问卷调查结果，综合分析其证候因素和特征，将该病分为3个常见证型：脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证。下述常用中成药均有国药准字号，供临床医师参考应用。

3.1 脾肾阳虚证：主症：腰膝冷痛，食少便溏。次症：腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。治法：补益脾肾，强筋壮骨。推荐方剂：补中益气汤(《脾胃论》)合金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。常用中成药：补中益气丸合右归丸或济生肾气丸。

3.2 肝肾阴虚证：主症：腰膝酸痛，手足心热。次症：下肢抽筋，驼背弯腰，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。治法：滋补肝肾，填精壮骨。推荐方剂：六味地黄汤(《小儿药证直诀》) 加减。阴虚火旺明显者，可加知母、黄柏；酸痛明显者，可加桑寄生、牛膝等。常用中成药：芪骨胶囊、六味地黄丸。

3.3 气滞血瘀证：主症：骨节刺痛，痛有定处。次症：痛处拒按，筋肉挛缩，骨折，多有骨折史，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦等。治法：理气活血，化瘀止痛。推荐方剂：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。骨痛以上肢为主者，加桑枝、姜黄；下肢为甚者，加独活、汉防己、鸡血藤以通络止痛；久病关节变形、痛剧者，加全蝎、蜈蚣以通络活血。常用中成药：活血止痛散。

此外，在临床上亦可见症状较轻、或感受风寒湿邪、或兼夹证者，辨证施治时需灵活应用。

4 中医药分级论治

4.1 治疗原则：中医药防治原发性骨质疏松症的原则是“辨证施治，分级论治，筋骨并重，防治结合”，注重整体辨证施治，病证结合，基础治疗与中医药治疗相结合，依据中医证候遣方用药，达到“整体改善临床相关症状，延缓骨量快速丢失，稳定骨量，逐部增加骨量，降低骨折风险，改善情志状态，提高生存质量”的目的。

中医药治疗原发性骨质疏松症应结合基础治疗并根据患者分级病情选择合适的疗程。3个月以内的用药以整体改善相关临床症状、延迟骨量快速丢失、改善情志状态为目的，6个月至1年的用药以稳定骨量、延缓骨量丢失为目的，1年以上的用药以增加骨量、提高生存质量、降低骨折风险为目的。

4.2 分级论治策略：中医药防治原发性骨质疏松症时，应根据病人病情、骨质疏松程度和证候特点，病证结合，分级分度。注重现代药物的基础针对治疗，结合中医药优化治疗，从整体出发,宏观、综合地选方用药,才能更好地体现中医药特色。培本固元的同时，缓解骨质疏松连带的症状与体征，提高患者的依从性，巩固疗效。防治原发性骨质疏松症药物的联合应用较为复杂，针对不同类型的骨质疏松症，结合临床实际以及药物间的相互影响，选择较为稳妥、安全的长效用药方案，目前仍需要大样本、多中心、随机对照、较长时间跨度的临床研究来明确中西药联合用药的疗效和安全性。

4.2.1 绝经后骨质疏松症：轻度骨质疏松：中药复方+基础治疗（钙剂+维生素D+二膦酸盐+运动疗法）结合降钙素和经皮穴位电刺激（TEAS）治疗；中度骨质疏松：中药复方+基础治疗+选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如雷诺昔芬，或双膦酸盐类如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，结合降钙素和经皮穴位电刺激（TEAS）治疗；重度骨质疏松：中药复方+基础治疗+SERMs+激素替代疗法如甲状旁腺激素，或双膦酸盐类，结合降钙素和TEAS治疗。

4.2.2 老年性骨质疏松症：轻度骨质疏松症：中药复方+基础治疗（钙剂+维生素D+运动疗法）结合降钙素和TEAS治疗；中度骨质疏松：中药复方+基础治疗+双膦酸盐类如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，结合降钙素和TEAS治疗；重度骨质疏松症：中药复方+基础治疗+双膦酸盐类，结合降钙素和TEAS治疗。

5 临床疗效评价与监测

中药治疗骨质疏松症的临床疗效评价与监测应围绕以下5方面：①中医证候；②骨转换标志物；③全身骨密度；④骨折发生率；⑤生存质量(SF-36量表)进行综合评价。主要骨形成标志物：血清碱性磷酸酶(ALP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(OC)、I型原胶原C-端前肽(PICP)、I型原胶原N-端前肽(PINP)、骨保护素(OPG)。主要骨吸收标志物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型胶原交联C-末端肽(S-CTX)、尿吡啶啉(Pyr)、尿脱氧吡啶啉(D-Pyr)、尿I型胶原交联C-末端肽(U-CTX)、尿I型胶原交联N-末端肽(U-NTX)、空腹2小时尿钙/肌酐比值。

在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会(IOF)推荐PINP和S-CTX是敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。

6 中医药预防与运动康复

骨质疏松症预防的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节，骨质疏松症临床管理的重点在于防止或减少骨折的风险和随后治疗的处理，然而骨质疏松症发病隐匿，病程缓慢，初起发生远不足以引起临床医师及患者的重视，随着病程迁延，骨质疏松症最严重的后果就是骨折，严重影响身心健康，致残、致死率较高。因此，预防是关键所在，预防包括未病先防和二次脆性骨折的预防。“治未病”理论作为中医药防治原发性骨质疏松症的核心理论亟需充分发挥其特色和优势[22]。

6.1 早期介入，适时干预：早期介入包括中青年期的骨量高峰期和骨量缓降期的干预，人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系[23]。从天人相应、五行学说（五季、五色、五味）等方面发挥中医药预防特色。“人以天地之气生，四时之法成”，“春气在经脉，夏气在经络，长夏在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓”，“五脏应四时，各有所受”，“谨和五味”，骨质疏松症“未病先防”的要点是“健康教育，贯彻终生”。骨骼健康教育，从青少年骨骼生长期开始，妊娠期、哺乳期当特别关注，老年期尤为重要，广泛涉及衣食住行诸多方面。未病先防和二次脆性骨折的预防贯穿始终，早期介入，适时干预，提高中医药在骨质疏松症预防中的依从性。

三级预防是根本措施。一级预防：提倡健康的生活方式、对于高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，早诊断，中医、中药保健，运动疗法，适量钙质补充，饮食调节；二级预防：针对骨质疏松高危因素如绝经妇女、糖尿病等防治有关疾病的同时，加强中医中药补肾、活血、健脾等处理；三级预防：治疗与防治再骨折，个体化防治方案。

6.2 既病防变，持之以恒：本病“既病防变，持之以恒”的要点是“提高骨量、缓解症状、预防骨折和二次骨折”。骨质疏松症所引起全身骨痛、肌肉萎缩、相关系统病变等症状，可严重影响生存质量。预防跌倒是防止骨质疏松症并发症较为可靠的方法。对已成之病，当尽早采取措施防其变生它病，持之以恒的负重运动如步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用，坚持平均每天至少20分钟日照[24]。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用，坚持系统长期的有氧运动对保持骨内矿物质和延缓其自然丢失有着积极的作用。

6.3 中医药预防与筋骨并重：“筋”是运动产生的直接动力系统,“筋”功能的失衡势必会影响到骨[20]。“筋痹不已，而成骨痹”，筋骨相辅相成，“理筋为先”、“筋骨并重”是中医药防治的特色。“筋”重要的病理变化之一为萎缩,萎缩则必须通过合理的功能锻炼才能得以恢复。在骨质疏松症中,骨病及筋,反之,筋伤亦可影响着骨的“代谢”。重症骨质疏松患者运动受限,进而经脉瘀阻,筋失濡养,筋不为用。筋病同样会导致气血瘀阻,影响骨的滋养,应强调“治骨”不忘“理筋”、“筋为骨用”、“骨病治筋”，动静结合、筋骨并重。通过宣传健康的生活方式尤其合理运动如太极拳、五禽戏等[25]，调整运动模式等代偿形式去获得新的平衡[26]。

6.4 情志调适与运动康复并举：肝郁与骨质疏松症关系密切，焦虑、抑郁状态、恐惧也是骨质疏松的危险因素。骨质疏松是长期而缓慢的过程，对心理耐受冲击较大，因而，调肝解郁，多交流，多沟通，保持心情舒畅，积极心理治疗的干预，自我调节，树立信心尤为重要。形神兼备,意气相随,内外合一，情志调适与运动康复并举，发挥太极拳、五禽戏等良好的自我保健功能[27]。

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