我国公立医院取消药品加成后实施药房托管相关问题研究

嵇 海 ，邢 花

(1．沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016； 2．中国人民解放军总医院，北京 100853)

药房托管是我国公立医院较早实行的医药分开模式之一，是以委托代理契约的形式，将医院药房交给有能力的医药企业代理经营，药房的所有权依然属于医院，即医院仍然负有提供药品和药学服务的责任，医药企业负责药房的管理经营，负责药品的采购运输及储藏[1]。这种模式将药房的经营者和管理者分开，在某种程度上促进了医药分开和药品价格的降低，同时促进了医院医疗水平的提高，优势十分明显。本研究中通过对药房托管存在的问题进行分析，提出了相应的解决办法，可供参考。

1 研究背景

1．1 强制取消药品加成

2017年4月24日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求在2017年7月31日前，所有地市需出台城市公立医院综合改革方案；在9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。这样一来，现阶段医院管理者急需摆脱药房的成本负担，药房托管形式又重新启用。

1．2 药房托管历史沿革

在国内，药房托管并不是新鲜事，早在2001年，三九集团托管了柳州市的7家医院药房；2006年，南京市卫生和计划生育委员会牵头将南京市二级以下的医院全部实施药房托管[2]。以上托管均以失败告终[3]。沉寂一段时间后，2013年，药房托管又重新掀起了热潮。据《经济参考报》介绍，国内目前已有上药集团、康美药业、国药控股、嘉事堂在内的30多家医药上市公司承接数百家医院的药房托管业务，国外美国康德乐药业也提供药房托管服务。全面取消药品加成后，药房托管无疑成为公立医院推行医药分开最有效的途径之一，既能解决医院药房经营成本的问题，又能切断药品与医院的直接联系[4]。但国内药房托管成功的经验不足，虽然对推动医药分开起到了一定作用，同时也暴露出一些问题，在全面取消药品加成的背景下，新的问题也将应运而生，药房托管前景不容乐观[5]。

2 药房托管相关问题分析及应对

2．1 利益分配

问题：药房托管不等同于药房委托经营，托管后药品的经营权全部交予医药公司，但医院拥有药房的所有权，所以医药公司和医院共同享有药房的盈利。如何分配收益就成了成功合作的首要难题。在药品取消加成的前提下，托管药房失去了药品收入，医院为降低损失，会向医药公司要求最大比例的收益分配；而医药公司为了不失去托管医院药房的机会，必然会在压缩经营成本上下功夫。药房的整体利润水平下滑，药房收益得不到保障，药房托管很容易走向失败。

对策：首先，医院应收集足够的数据，核算取消药品加成对医院收入的影响；建立合理的医疗补偿机制；同时，考察医药公司托管药房的经营成本，以医药分开为主要目的，与医药公司合理分配收益。其次，医药公司追求收益的重点应放在适应医院药房工作方式、改革管理方式、改进物流配送模式上，和药品厂家谈判价格以增加收益，与医院形成平等良好的合作关系[6]。最后，政府应适时建立监督调停机构，促进公司与医院建立良好的合作关系，利用调控职能，增强双方沟通，推动工作顺利开展。

2．2 责任归属

问题：根据我国卫生部现行的管理规定，医院科室不允许外包，因此药房托管就处在一个比较尴尬的境地。虽然它是现阶段尤其是全面实施取消药品加成后深化医疗改革的必经之路，但没有相应法律条例描述其合理性，也没有专门的监管部门负责。若在托管药房中发生医疗差错，医院和医药公司应如何负责，并没有任何正式的解决方案和相关条例。医药公司托管药房后，会派出工作人员驻入医院药房，参与药房日常工作，那么驻进员工的资质、流动性等问题会成为托管药房保证用药安全责任的隐忧。托管的医药公司初涉医院工作，能否制定适当的责任管理制度，能否合理处理医疗差错，对医疗公司来说是个必须要克服的问题[7]。

对策：我国公立医院在责任管理方面有一套比较成熟的医疗责任制度，医药公司需要认真学习，并融入托管药房的管理制度中去。同时，医院的药品质量控制单位也要接纳医药公司的质量管理负责人员，以便双方共同负责托管药房的药品质量控制事宜。医院和医药公司应制定详细的责任规章制度，共同应对发生的责任事故。规章制度的重点应放在日常工作中双方工作交叉的部分，明确工作中责任分配的比例。医院和医药公司对双方员工的培训也需要增加关于药房托管的内容，确保工作人员明确自己的工作职责，保证药房工作顺畅进行。

2．3 托管垄断

问题：我国药品约80%是通过医疗机构进行销售，而我国公立医院占据着医疗市场绝对的垄断地位。公立医院药房相对于社会药店来说，规模较大，要求托管公司必须是有能力保证其正常运营的大企业。现阶段，国内己有几十家大型企业参与药房托管，中小型医药公司根本无法承担起药房托管工作。大型综合医药公司正在以承接托管的方式逐步垄断医院药房这一全新的利益单位，进而垄断我国绝大多数的药品销售份额[8]。在取消药品加成的背景下，医院不参与药品价格谈判，一旦医药公司形成垄断，以药房托管的方式控制药价的做法就失去了意义，药房托管终究要走向失败[9]。

对策：取消药品加成是打破医院对药品垄断的最佳作法。药房托管不应只是将药品交给医药公司，让医药公司代替医院成为“药品的搬运工”，而应该是医院将药品委托给第三方机构。第三方机构拥有药房管理权，包括药房药品采购、配送、收款等多项权利[10]。第三方机构可以是多种形式，医药企业只是其中之一。同时，为了推行医药分开，公立医院应鼓励医师处方流向社会药店，市场中应有70%～80%的药品进入社会零售药店，与医院药房形成良性竞争。医院药房应发挥自身优势，以专业的药学服务成为市场竞争的优势力量。

2．4 对药学服务的影响

问题：企业接管医院药房后，对医院的药品日常供应产生巨大影响，品种和采购模式的变化必然会造成信息滞后及药品缺货、断货；以往药师将大量的时间用于调剂工作上，整体业务水平己经远远落后于临床医生，药师能否适应托管后工作内容的变化，并提供有效的药学服务还有待商榷[11]。以上问题将导致医院药事服务与临床需求脱节，临床对药房产生不满情绪，药学部门包括医院药师和托管公司人员工作积极性降低，药房托管得不到支持，最终导致政策实施难以顺利开展。

对策：首先，医药公司接管医院药房后，应将药品信息及时共享给在职药师，同时及时向药师告知药房运营的实时情况。医院方面也应以派出学习和完善培训制度等方式积极促进医院药学学科的发展，为药师提供良好的培训平台和激励机制。医院药师需要认清医药改革形势，提升药学服务水平，才能适应工作的转型，推动医院药学的发展，适应现代药学服务的要求，与药房托管形成共赢。政府也需要尽快出台《药师法》，落实医疗服务中药事服务费等项目，激励药学工作人员，优化药师服务队伍，让药学服务在医疗服务中的地位得到体现[12]。

2．5 医生行为的规范

问题：药房托管之所以被人诟病，很大原因是其并不能阻止医生的不规范开药行为。取消药品加成后，医院以增收医事服务费及提高部分检查手术等费用来补偿药品损失的收入，药品收入不再与医生收入挂钩。同时，为减轻负担，门诊药房实行药房托管政策。企业的首要目的是盈利，药房托管推行后，医药公司直接与药品经销商对话，采购行为是否会受影响不得而知，而医药代表对医生的商业贿赂，也未必能完全切断。

对策：医疗机构可以趁药房托管的机会引入第三方监管机构，监管机构人员须包括政府监督人员、公司托管管理人员及医院处方管理人员等。医院作为承接医院药房经营的一方，必须杜绝医药商业贿赂，如医药公司可向第三方缴纳一定数额的保证金。药房托管后，医院药房成为一个商业买卖场所，但医院药师的处方干预职责绝对不能因此而削弱，相反必须加强[13]。药师需承担起医师处方监管的基本职责，着力解决医患信息不对称、不合理用药、“大处方”等问题[14]。而托管公司不得以任何形式干预处方监管工作，以免出现新形式的过度医疗现象。

3 结语

2017年全国两会中，卫生和计划生育委员会明确提出深化医药卫生体制改革，积极推行医药分开，全国医院将逐步取消药品加成。目前，药房托管越来越热，取消药品加成后实施药房托管政策的公立医院也越来越多。有了商业资本的介入，公立医院的药房服务将会有新的格局[15]。药房托管作为医疗改革的过渡方式之一，如果能在各方面的努力下成功解决所出现的问题，积累实践经验，必定能加快促进医药分开。政府部门需尽快出台相关管理政策，让药房托管“名正言顺，有法可依”，医药公司与医院也应以保障合理的医疗服务为准则，共同探究顺利开展药房托管的路径，真正解决老百姓“看病贵”的问题。

[1]姜 益．基于利益相关者理论的中小型公立医院医药分开模式研究[D]．上海：华东理工大学，2014．

[2]张云杰．对南京市“药房托管”模式的分析与评价[D]．南京：南京医科大学，2009．

[3]张静姝，任秋霞，田丽娟．我国药房托管模式探索[J]．中国药业，2016，25（18）：1 － 4．

[4]周忆南，蔡卫民．上海市部分医疗机构药房托管调研与可行性分析[J]．中国药师，2015，18（3）:446 － 448．

[5]周 茜．中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径[J]．求索，2016（1）：94 － 98．

[6]刘振华．基于收益共享契约的药品托管供应链的协调研究[D]．昆明：昆明理工大学，2016．

[7]赵媛媛．我国药房托管理论研究和某军队医院药房托管的实例分析[D]．郑州：郑州大学，2010．

[8]吴亦民，杨大锁，张 明，等．药品经济学基本理论指导药房托管工作之浅见[C]／／2010年中国药学大会暨第十届中国药师周论文集．北京：中国药学会，2010：6．

[9]郑莹莹，刘 卉．药房托管会否形成新垄断？[N]．医药经济报，2015 －01 －26（001）．

[10]孙 ．医药分家药房信托制度设计[D]．北京：清华大学，2015．

[11]贺延新，刘素玲．医院药房托管可行性分析与值得关注的问题[J]．中国药业，2014，23（20）:3 － 4．

[12]张宇晴，管晓东，史录文．我国医院药房托管工作回顾性研究[J]．中国药事，2016，30（5）：491 －495．

[13]刘桂萍，欧 微．医院药学服务新模式的探索与实践[J]．中国药业，2015，24（11）:69 －71．

[14]杨 悦，宗毛毛，尤晓敏，等．我国公立医院药房改革路径探讨[J]．中国药房，2016，27（30）：1737 －1741．

[15]李雪红．医药分家现状及存在的问题研究[J]．求医问药(学术版)，2013，11（2）:493．