医院门诊骨质疏松症治疗药物应用分析

梁文生 ，黄小瑜 ，邓惠萍 ，邹金连

(1．南方医科大学附属小榄医院，广东 中山 528415； 2．广东省肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 526400）

骨质疏松症（OP）主要特征为骨量减少、骨组织显微结构破坏、骨强度受损、骨脆性增加、骨折危险性增高，是一种常见老年性疾病，属于全身性代谢性骨疾病，早期无特殊临床表现[1－3]。根据OP发病原因可分为原发性、继发性、特发性三大类，其中继发性OP具有明确的致病原因，原发性OP致病原因多不明确。原发性OP可分为绝经后OP与老年型OP。继发性OP治疗成功的关键为消除病因的同时给予抗OP药物治疗，原发性OP的治疗抗OP药物的应用必不可少。OP治疗药物种类繁多，作用特点均不相同，临床选择较复杂[4－5]。本研究中回顾性分析我院门诊OP种类药物的应用情况，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料来源

选择我院医院信息系统(HIS)2016年6月至2017年5月门诊诊断为OP患者1 590例，用药处方2 000张，其中男 885例，女 705例；年龄 35～81岁，平均（65．2±11．2）岁。

1．2 方法

采用药物利用分析法，分析用药金额、用药频度（DDDs），评价各类药物在临床实际应用中的地位。参考世界卫生组织（WHO）药物分类系统、2017年版《新编药物学》、2010年版《中国药典》中规定的用药适应证有效剂量及药品说明书，确定限定日剂量（DDD）。DDDs＝药品消耗总量／DDD值。DDDs越大提示患者对该药物选择倾向性越大。将用药总金额排序与DDDs排序比值，得排序比值，该值反映用药量与用药人数是否同步，比值接近1．0时提示同步性良好[6]。

2 结果

2．1 抗OP药物处方分析

2 000张处方中，骨化三醇、维D钙、阿仑膦酸钠及碳酸钙 D3用药最多，分别占 75．00% ，7．50% ，5．00% ，5．00% 。详见表1。

表1 抗OP药物处方分析(n＝2 000)

2．2 抗OP药物DDDs

对我院门诊抗OP药物DDDs分析显示，维生素D及活性代谢物骨化三醇门诊处方中DDDs占首位，且用药金额排序与DDDs排序比值为1．0，提示同步性好。详见表2和表3。

表2 抗 OP药物 DDD，DDDs及排序

表3 各类抗OP用药金额、占比及排序

3 讨论

WHO专家会议在1994年对OP提出具体定义，即低骨量、骨组织微结构改变，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性疾病[7]。美国国立卫生研究院在2001年提出OP定义，即以骨强度为特征的骨骼疾病，使发生骨折危险性增加。骨强度反映骨密度、骨质量总和。因此，新发的OP治疗应以降低骨折发生率、修复微损伤、改善骨质量、优化骨结构，在以骨密度为依据的同时降低骨折发生率。继发性OP主要发病原因为长期使用药物的不良反应，如糖皮质激素长期使用，或继发于甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、糖尿病、多发性骨髓瘤等。OP的治疗主要包括药物治疗与非药物治疗，其中非药物治疗主要指加强运动、戒烟、限酒、限制饮用含有过量咖啡因食品及饮料，避免食盐过量等[8－10]。

药物治疗按作用机制可分为抑制骨吸收药物、促进骨形成药物、加速骨矿化药物及其他。其中，抑制骨吸收药物主要包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、植物雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，主要作用机制为通过抑制破骨细胞形成、抑制破骨细胞活性，达到抑制骨吸收作用，减缓骨钙的丢失。促进骨形成药物主要包括雄激素、他汀类药物、氟化物、硝酸镓、甲状旁腺激素及细胞调控因子等，主要作用机制为刺激成骨细胞的活性，促进新生骨组织及时矿化成骨，降低骨的脆性，增加骨量、骨密度。骨的形成需要大量的钙及磷等矿物质，因此服用此类药物应补充钙剂、维生素D制剂。促进骨矿化的物质主要包括钙剂、维生素D制剂，是防治OP的基础用药，钙制剂通常称为补钙剂，常需与维生素D制剂联用，单独补充不利于吸收。其他治疗OP药物包括锶制剂、瘦素、胰岛素及胰岛素样生长因子、骨保护素等[11－12]。

本研究中通过回顾性分析门诊OP处方2 000份，发现骨化三醇及维D钙用药最多。骨化三醇是维生素D3的一种重要活性代谢产物，可在肝功能代谢作用下转化为1，25(OH)2－D3，对肠道吸收钙具有促进作用，同时可增加肾脏对磷的吸收，增强骨细胞分化活性。骨化三醇不需要经过肝肾的羟化作用就可有活性效应，因此为活性维生素D，尤其适用于老年人及肝肾功能受损患者、维生素D代谢障碍患者。值得注意的是，长期使用活性维生素D应定期检测血钙、尿钙、血清碱性磷酸酶等变化，防止发生高血钙。维D钙可参与钙与磷的代谢，促进钙的吸收，对骨形成具有重要作用。其次为双膦酸盐类，双膦酸盐主要通过抑制破骨前体细胞的分化、募集，达到抑制破骨细胞形成的作用，破骨细胞吞噬双膦酸盐类后可导致破骨细胞发生凋亡；双膦酸盐类附着于骨表面后可影响破骨细胞的活性，可干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；双膦酸盐类可通过成骨细胞的介导作用降低破骨细胞的活性。常用双膦酸盐类药物有阿仑膦酸、唑来膦酸、依替膦酸等，主要不良反应为胃肠道反应，表现为吞咽困难、胃溃疡、食道炎；其次，可抑制骨矿化，提高骨的脆性，诱发骨折。因此用药多主张间断给药，或加服维生素D制剂。第3位为钙制剂，钙是构成人体骨骼的重要组成成分，人体中99%以上的钙存在于骨骼、牙齿中，如钙缺乏，机体在生长发育期可发生佝偻病，在成年期可导致软骨症，在老年期易患OP，因此OP患者补充钙制剂非常重要。值得注意的是，补充钙制剂前提是机体必须可有效吸收、利用钙，因此服用钙时应同时补充活性维生素D。降钙素是机体内调节钙代谢的重要激素，可抑制破骨细胞的活性，降低破骨细胞数量，减慢成熟速度，缓解骨量丢失，促进骨细胞增生，利于骨形成，达到增加骨密度的作用。常用降钙素有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素、人降钙素等，主要不良反应为低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进，因此建议降钙素与钙、维生素D制剂同时使用。雌激素可抑制骨细胞骨吸收作用，增加骨基质形成。雌激素替代疗法可防止绝经后妇女骨量丢失，从而提高了骨量，降低骨折的发生。常用雌激素治疗药物有雌二醇、尼尔雌醇等，因长期使用雌激素可增加子宫内膜癌、乳腺癌等的发生率，因此应使用雌激素与孕激素复合制剂，减少诱发癌症的发生，提高治疗OP的效果。

本研究中骨化三醇DDDs排序居首位。骨化三醇进入机体后无需经过肝肾代谢转化即具有活性，对患者肝肾功能要求小，且起效快，尤其适用于老年人，因此门诊医师与患者均对骨化三醇选择倾向性较大。以用药金额、用药人次是否同步作为指标，两者排序比值接近1．0提示同步性好。

综上所述，防治OP是一个漫长的过程，活性维生素D及代谢产物、双膦酸盐类、钙制剂是我院门诊常用治疗药物，DDD和DDDs等药物经济学数据具有临床治疗实际指导意义。临床用药中应根据患者实际情况给予针对性治疗，关注药品不良反应，将药物经济学数据作为一项参考依据，适当调整药物治疗方案，选择最佳治疗剂量与方法。

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