从“百病生于气”解析抑郁症五脏病机

2018-01-19徐云浩赵博

中医药信息 2018年4期

徐云浩，赵博

(贵阳中医学院基础医学院，贵州　贵阳　550002)

“百病生于气”出自《素问·举痛论》:“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，以“九气”为例阐述了“百病生于气”的发病学观点，认为气的失常是疾病发生、发展和变化的基本机理[1]。值得注意的是，情志因素在九气致病中占有六位之多，足见情志刺激在发病中的重要地位，也表明气的失常是情志病的基本病机。抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为特征的情感障碍性精神疾病，属于中医情志病的范畴[2]。抑郁症在全世界范围内的发病率逐年上升，已变成导致人类负担最大的第二号疾病，被精神学家和心理专家形象的称为“精神科的感冒”。但迄至今日，中西方对抑郁症病因和发病机制的认识尚不明确。本文冀求借助《内经》“百病生于气”这一经典的发病观，增添对抑郁症病因病机的认识，为临床诊疗提供更为多元的思路与方向。

1　“百病生于气”的内涵

“气”原为中国古代哲学概念，谓其是构成天地万物的本原，既包括如《管子·内业》所言的物质之气“凡物之精，此则为生，下生五谷，上列为星”，也包括如“浩然之气”(《孟子·公孙丑上》)在内的精神之气，是物质和精神的混沌与统一。中医学将其引入后，构建了以“气一元论”为基础的独特理论体系，认为人处于天地之间，气交之中，天地阴阳二气氤氲交感，化而为人。气是构成人的形体乃至于内部精神的源泉。人身之气，又称作一身之气，是无形而运动不息的极细微物质，升降出入是其基本运动形式。以脏腑气机的运动而言，肝气生发肺气肃降，肾水上升心火下降，脾主升清胃主降浊,其他另有五脏的“藏而不泄”，六腑的“泄而不藏”等，都是升降出入的具体体现。人体之气的升降出入运动及产生的相应变化，推动和调控着各脏腑的功能，精气血津液的新陈代谢及机体生长壮老已的生命进程。气在则人在，气止则人亡，“死生之机，升降而已”。

“百病生于气”在病理状态下具有病因、发病及病机多层面的含义。在病因学方面，《素问·举痛论》以“九气”为例从外感、情志、劳倦三方面阐述疾病发生之因，为后世“三因学说”的提出奠定了基础。在发病层面，百病生于气，此“气”谓与一身之气相对应的邪气而言，疾病发生与否取决于邪正双方力量的对比。正所谓：“正气足则邪入可拒，正气虚则邪入相混，凡病皆然也。”(《伤寒论本义·卷之七·少阳全篇》)而“百病生于气“公认最为核心的内容是认为气的失常是疾病的基本病机。五脏六腑皆赖气为之用。气之为病，包含气的耗散太过或者生化不足而导致的气虚和气的运动变化失常造成的气机失调。气为脏腑形体官窍功能活动的物质基础，气虚可表现为相关的功能活动的减退或者低下，如《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”气机失调指气的升降出入方向与形式的异常，主要包括升降异常的气逆，气陷；出入异常的气闭，气脱；气机郁滞的气滞。故有：“气息得理，即百病不生，若消息失宜，即诸疴竞起”之说以为借鉴。

2　气与情志病

情志活动，属狭义之神，是全部生命功能基础上产生的更加高级的功能活动，是气化作用的表现。气化生天地万物，人身为气所充，气藏寓在人体内，构成人的精神世界，正如《庄子·人间世》所言：“气也者，虚而待物者也”，孟子之“我善养吾浩然之气”，表明气是受人的意志支配的一种精神状态。中医学认为气能化神养神，如《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生”，《灵枢·小针解》云：“神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病，气绝则神亡。”

情志活动是人的精神意识对内外环境的的变化而做出的应激性反应，人人皆有，一般不会致病。但如果强烈、突然或者持久的情志刺激作用于人体，超出人体的承受范围，则发为情志病。《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，说明情志内伤可直接伤及内脏，并且不同的情志刺激损伤不同脏腑。《三因极一病证方论·七气叙论》说:“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；……恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”解释了气机升降失调乃是情志伤脏的中间环节，并且七情致病表现虽然千差万别，但是归根结底都是气的失常所致。情志内伤可导致脏腑气机逆乱，相反，脏腑之气的虚实变化，也会直接影响人的情志活动，如《灵枢·本神》: “肝气虚则恐，实则怒。……心气虚则悲，实则笑不休”。除此之外，情志为病，不仅影响气机，还可损伤精气，造成形神俱病，如《素问·阴阳应象大论》云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破·脱肉，毛悴色夭，死于冬。”

3　气与抑郁症

抑郁症是一类具有复杂症状和体征的情感或心境障碍性疾病，以情感或心境低落、兴趣缺失、快感丧失为核心症状，伴随有思维迟缓、精神运动性迟滞或激越、自我评价过低及自杀、自伤等行为，躯体症状可见睡眠障碍、食欲减退、体重明显减轻、性欲减退、精力缺失及非特异性的头痛头晕、肢体麻木、肌肉跳动、心慌气短、恶心呕吐等[3]。中医学中并没有抑郁症的病名，但据症状可归于传统情志病如“郁证””脏躁”“百合病”“癫病”甚至“奔豚”等疾病范畴中,现临床多以“郁证”论治。抑郁症病位在脑，涉及五脏，虚实错杂。

抑郁症多以情志所伤为病因或诱因而发病。《张氏医通》云:“郁证多缘于志虑不伸”,《临证指南医案》曰：“癫由积忧积郁”，《医宗金鉴》指出脏躁是“七情所伤……而神躁扰不宁也”，此皆是情志因素为病因直接致病者。而气机紊乱是抑郁症的主要发病机制，如《证治汇补·郁证》所言：“郁症虽多,皆因气不周流”。此外，尚有素体脏气虚弱，精神状体、体力等比较差，遇情志诱因则抑郁难解，较易发为抑郁症者，如孙一奎在《赤水玄珠·郁门》说：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急”。

抑郁症初起以忧思郁怒，气机郁滞或脏气虚衰，因虚致郁的气郁多见。若气郁日久，易化热化火，发为火郁。气为血之帅，气行则血行，气郁日久，由气及血，发为血郁。气郁不宣，气化受阻，水湿潴留，发为湿郁。气机阻滞，水湿凝聚，发为痰郁。脾失健运，食积不消，发为食郁。临床上六郁可错杂为病，气郁可致诸郁的产生，诸郁又可影响五脏气机发为气郁，从而形成抑郁症错综复杂的症状、体征。但归根究底，气郁为诸郁之先导，气机失调贯穿了抑郁症发病的始终。

4　气在抑郁症五脏发病中的作用

4.1　心

心藏神，为神明之府，既包含主宰一身上下，统率脏腑内外的广义之神，也包含调控精神意识思维活动的狭义之神。心为产生精神活动的场所，虽然怒、喜、思、悲、恐五志分属于五脏，但却总属于心。如张景岳所说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”气为“神之母”，气能化神养神，心气不足可致心主神明功能异常，出现精神、情志、意识思维及语言等方面的功能不足，如《诸病源候论·脏腑病》云：“心气不足，……惊悸恍惚，……善忧悲”，《诸病源候论·脏腑病》云：“心气不足，其病苦惊悸，汗出，心中烦闷，短气，喜怒悲忧，悉不自知。”善悲易哭、情绪低落是抑郁症患者最常见的症状，是心气不足所致，其他另有多畏善恐，言语无序，精神萎靡，思维迟钝，白日困倦并见夜晚难以入睡，多梦易惊，心悸，神疲乏力等症状。其次，心主血脉，血液在脉管中正常的运行是以心气充盛为基础的。若心气不足，则会出现血流不畅导致气滞血瘀，出现面色无华或暗滞，胸部憋闷刺痛，心悸怔忡等躯体性症状。因而《赤水玄珠·郁证门》将心在抑郁症发病中的表现概括为：“心郁者，神气昏昧，心胸微闷，主事健忘。”

4.2　肝

肝为刚脏，主升主动，在五行属木，通于春气，主一身之生机，是人体气化之始。肝主疏泄，首要调畅气机，肝气舒则通而不滞，肝气泄则散而不郁。肝的疏泄亦可调畅情志之变化，若肝脏生理功能正常，则情绪稳定而不低沉(太息，沉闷欲哭)，不亢奋(易怒，躁动不安)，性格随和而不孤僻，睡眠安稳而不惊骇多梦[4]。若情志不舒导致肝失疏泄，肝气郁结，可出现精神抑郁，闷闷不乐，多疑善虑，胸闷不舒，喜叹息，胸胁、乳房等肝经循行部位疼痛等。肝脏的疏泄功能是脾胃消化水谷的重要条件，如《血证论》所言：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。若气机郁滞影响脾胃的运化功能，可见食欲不振、皖闷不舒等症。肝主疏泄可调节气血津液的流通，气机郁滞，可发为气郁，气郁日久，可变生血、湿、痰、瘀、火诸郁交杂之证。

肝气虚也是抑郁症发病的重要因素。《素问·脏气法时论》曰：“肝……虚则目眖眖所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”肝气为人体升生之气，肝气虚则生机不振，极易出现恐惧、害怕，精神抑郁，意志消沉。肝主筋，为“罢极之本”，肝气虚则运动迟缓，疲乏。肝经环绕阴器，肝气虚则性欲减退。胆主谋虑，肝主决断，如胆气不足，常可以出现决断能力下降，犹豫不决，自我认知异常等，甚至会出现自杀这样极端的想法。

4.3　脾

脾主运化，与胃同居中焦，为气血生化之源，后天之本。脾气健运，则脾可运化水谷精微和津液至全身各脏腑形体官窍，五脏和脑神得养，精神情志功能正常。脾气不足，清阳之气不升，脑神失养，可见心境低落，精力减退，兴趣丧失，无愉快感；无法温阳头部、肌表、四肢，可见眩晕，耳鸣，视物不清，肢体萎软无力，肌肉消瘦，食少便溏等。脾主运化水液，喜燥恶湿，脾气虚则无力散精布津，痰饮水湿内生，脾为湿困，可见头身困重，肢体浮肿，泛恶欲吐，口味异常，纳呆便溏等症。另脾气虚，中气不足，阴火内生，可导致发热，如《脾胃论》所说:“凡忿怒、悲思、恐惧皆能损伤元气，夫阴火之炽盛，由心生凝滞、七情不安故也。”

脾在志为思。研究发现，抑郁症发病与七情中思的关系最为密切，因抑郁症主要是过度思虑导致情绪郁闷,心境低落[5]。《三因极一病证方论》云：“思伤脾，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰，故曰思则气结。”过度思虑，气机郁滞，出现情绪低落，郁郁寡欢，表情呆滞，遇事想不通，安静无语；脾运化功能失常，可见饮食无味，不思饮食，腹胀，疲乏无力等症状。《三因极一病证方论》又云：“思则兼心之所为也……言心未必是思,言思必是心”，说明思虽发于脾却成于心，且心为脾之母，生理上相互联系，病例上互相影响，故心脾皆可病于思，发为心脾两虚证，出现多思善疑，心悸，眩晕，失眠健忘，多梦，腹胀，纳差便溏等症状。

4.4　肺

抑郁症病人多见情绪低落，悲忧易哭，而悲和忧皆为肺志，因而抑郁症与肺脏关系密切。悲、忧皆由肺气所化，正常情况下，可以防止心喜及肝怒太过，保持人心情平稳。但过度的悲伤或者忧愁，则可损伤肺之精气，《素问·举痛论》有云：“悲则气消”，出现肺气不足的情况。《千金要方》中记载：“肺气不足，惕然自惊，或哭或歌或怒。”临床多表现为精神恍惚，多疑易惊，悲忧易哭，喜怒无常等。

抑郁症多责于气之失常，而肺主气，以宣发和肃降为主要形式，调控一身之气的生成和运行。《辨证奇闻·痹症门》曾说：“肺……统辖一身之气，无经不达，无脏不传……肺乃气之主也。”《理虚元鉴》有云：“肺气一病，百病蜂起”。肺主气的功能异常，既可影响宗气乃至全身脏腑经络之气的形成，出现声低气怯，少气不足以息，动则气喘等气虚症候；又可影响一身之气的升降出入。若肺气郁闭，失于宣畅，可见胸胁胀闷，善太息。肺气不降，则一身之气皆郁，脑神不畅，可出现抑郁病变。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右”，肝肺升降协调，则全身气机通畅，气血调和。肺气闭郁，则肝气不舒，亦可导致郁证的发生。肺气之宣发肃降运与脾气之升清相应，脾气运化的水谷精微赖于肺的宣降才能敷布全身，若精微不能上奉于脑，则头目之清窍失养，脑不主神。肺通调水道，有赖于肺气的宣发肃降。若肺气的宣降失职，可见体内水液停聚为痰为饮，痰气交结，扰及脑神而发病。

4.5　肾

肾为“先天之本”。目前临床上病位在肾的抑郁症多责之肾精亏虚[6]，但肾气为肾生理活动的物质基础，是元气的主要组成部分，在抑郁症发病中也占有举足轻重的地位。其中，以肾气虚损之病变居多。《中医大辞典·基础理论分册》曰:“肾气盛则精神健旺,筋骨强劲,动作敏捷。”肾气充盛则精力旺盛，思维敏捷，意志坚定，动作迅速。肾藏精，精生髓通于脑，肾气虚则不能载精上行，髓海空虚，脑失所养，可出现眩晕，精力减退，注意力不集中，记忆力下降等。《诸病源候论·肾病候》曰：“肾气虚则梦见舟船溺人，得其梦伏水中，若有所怖”，说明肾气虚可导致失眠多梦。《诸病源候论·肾病候》云：“肾气不足……腰背冷……耳鸣若聋。”肾开窍于耳，肾气虚则精不能上荣于耳窍，可见耳鸣甚至耳聋。腰为肾之府，肾气亏虚，腰府失养，可见腰膝酸软无力，绵绵不绝，喜揉喜按，卧则减轻等症。