青盲病因病机探析

王潇，石作荣

青盲，是指眼部望诊无异常，仅视力渐降或视野缩小，直至失明的眼疾。现代中医对青盲病因的认识不外虚、实、虚实兼夹三型，其总的病机为目中玄府闭阻[1]。本病除了自身禀赋不足或头眼部外伤、肿瘤压迫可以导致外，亦可从其他瞳神病变演变而成，本病治疗比较困难，但早期积极治疗，部分患者可获得一定程度的视力恢复，所以明确青盲的病因病机是把握青盲患者复明的关键。

1 青盲的定义

中医学由于历史条件的限制，历代文献中，均无眼底变化之描述，但对于视力障碍和视野改变的观察，则有比较详细的记载，如《诗经·大雅》的“灵台篇”谓“朦瞍奏公”，后人注解说“有瞳子而不能见物的称为‘蒙’”。青盲病名首次出现在《神农本草经·上品》中，青盲被定义是在皇甫谧所撰的《针灸甲乙经·足太阳阳明少阳脉发动目病第四》中，书中云：“青盲，无所见。”从此青盲正式成为眼病的一种。初次详细描述青盲症状的是隋代·巢元方编写的《诸病源候论·目病诸候》，以及眼科专论《医方类聚·龙树菩萨眼论》，都指出本病外观无异常，视力却日渐下降，直至全盲。直至明代王肯堂将青盲与广义的内障做了鉴别，他对青盲的定义一直延用至今。该病可由多种内障眼病发展而成，是临床上较为多见的疑难眼病，但并非不治之症。

2 病因病机

据青盲的临床表现，该病相当于西医学中视神经萎缩的晚期。此病不限年龄和性别皆可罹患[2]，但多以青壮年为主。中医认为该病的发生与情志、饮食、体质和外伤等因素都有一定的关系。肖国士[3]认为，本病早期以脏腑功能失调为主，因“久病必虚”，所以后期以脏腑亏虚为主。《证治准绳·视瞻昏渺症》中提出：“有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一。”青盲的病因可按虚证、实证、虚实兼夹证来归纳，虚证常属肝肾不足、心脾亏虚、脾肾阳虚；实证则属情志失调、气血瘀滞；而热气怫郁伤阴、气虚血瘀等皆属于虚实兼夹证。由此可见青盲与心肝脾肾四脏关系之密切。历代医家认为青盲发生的病机是上述病因导致目窍失养，致眼络郁闭，日久玄府瘀阻，神光泯灭，直至盲无所见[4]。现就中医对青盲病因病机的认识综述如下。

2.1 禀赋不足，肝肾亏损

先天禀赋不足，五脏皆有亏损，而在其外则可表现为目病，正如《太平圣惠方》指出目为五脏六腑精气所养，若五脏出现病症，在眼目相应部位将会出现一定的症状，这与中医的五轮学说致病原理不谋而合。《素问·五脏生成篇》曾提到：“人卧血归于肝，肝受血而目能视。”中医认为，足厥阴肝经通于目，目为肝之外窍，肝中所藏之真血循经濡养眼目，若肝血充沛流畅，则目能精明视物；反之，目视昏蒙，甚至不能视物。故目之能视的关键在于肝血的濡养。眼与肝在经络上、生理上、病理上的联系，都为肝在青盲发病过程中的重要地位提供理论依据。

《素问·上古天真论》认为：肾封藏五脏六腑之精，而眼目只有受到精气的濡养，才能视物清晰。如果出现肾精亏虚，致使五脏六腑的精气匮乏而不能上注濡养眼目，则视觉功能自然就受到影响。《证治准绳·杂病·七窍门》中载有瞳神是眼的核心，在“五轮学说”中瞳神属水轮，在五脏中属肾，主视物的作用。又有张从正在《儒门事亲》中提到：“黑水神光属肾水，兼属肝木。”肝藏血，属木，肾藏精，属水，精能化血，水能生木，子肝母肾，有肝肾同源之说，可见肝肾关系之密切。《景岳全书·卷二十七》中提出肝肾之气充足对目视精明的正常生理功能，也提出肝肾之气匮乏致目视昏花的病理体现。如宋元方书《圣济总录》有云：“由肝肾气虚精血衰弱，不能上荣，故目盲而无所见也。”故肝肾亏损，则精血虚少，不能上荣于目，致目窍失养萎闭，渐失神光。因目疾多责于肝肾，故此为青盲之极为重要的内因。

2.2 久病体虚，心脾两亏

久病损伤心脾，气血亏损，致目窍失于荣润而萎缩，最终神光泯灭，直至青盲。心主神明，人的精神、思维和意识活动在外则表现在眼目，如眼神能反映精神状况，故目为心之外窍。《审视瑶函》还认为：目之能视物的功能受心神的控制，且目必须依靠血脉的转输，气血的濡养，才能维持瞳神正常的视觉功能，若心血不足，目失濡养，则视觉就会产生障碍。东垣在《兰室秘藏》曾指出：脾禀精上目。故久病脾虚，则五脏六腑之精气皆无法上承充养目窍，以致神光衰竭，目视不明。心脾两亏是导致青盲的又一个常见病因，《中国医学百科全书·中医眼科学》中也指出气血、精津的亏损是导致青盲等内障的病机。

2.3 脾肾阳虚，目窍失养

肾主先天，脾主后天。脾气之所以能把饮食水谷转化为水谷精微和津液并转输至头面诸窍而濡润之，是依赖脾阳的温煦、激发、推动作用而实现的；肾阳为五脏阳气之本，故脾阳需依赖肾阳的充养、温煦和激发。肾阳虚衰可导致脾运化水谷精微的功能减弱或丧失；反过来肾阳又依赖脾胃化生的水谷之气的不断充养，此即后天养先天。

对于脾肾阳虚导致青盲的病机，徐春甫在《古今医统·眼科》中提到酒色伤肾渐致失明。他认为，因肾气亏虚，久则伤阳，使脾阳不得肾阳温煦，致脾肾阳气俱虚，精血乏源，且无力上泛，最终目失濡养而患青盲。傅仁宇在《审视瑶函》中指出：“青盲两样并难医……最怕老年神气弱，又嫌疲病血精亏”。他认为久病体弱、年老气竭，或过度劳累，致脾肾阳虚，脾失健运，阳虚火衰，进一步使气血的生成和运行障碍，使目失温养，最终导致青盲。

2.4 情志失调，气滞血瘀

在现代社会中，人们受到来自社会、家庭和工作的压力相比以前加大，情绪易郁怒烦闷，导致青盲发病率也越来越高。究其原因，《原机启微》云：“怒，七情之一也，胃病脾病，气亦病焉。”倪维德指出，七情内伤，肝郁气滞，脾胃先病，或暴怒致气机紊乱，神气俱散不收，日久致目窍郁闭，发为青盲的病因病机。“眼通五脏，气贯五轮”，因此气机失调亦可引起眼病。韦氏等[5]认为，气为人体一切功能活动正常运行的根本，气和则脏腑气机不失其度，反之，人体精、气、血、津液运行失常而生成湿、火、痰、食、瘀等病理产物。气滞则血停，即瘀血。《说文解字》解释“瘀”为血液凝积。血液运行不畅，瘀血不去，使新血难生，不能上乘养目，神光难以发越，致目不能视[6]，这是血瘀致青盲的病理过程。自刘河间首次提出“玄府学说”并认为“玄府闭塞”是目眯不明的病理基础以来，此理论在眼病中的运用，正如楼英在《医学纲目》中所说：“目盲……皆由玄府闭塞。”随后王肯堂在《证治准绳·杂病·七窍门》中描述青盲的证候时说：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”这都说明除了气血不足不能上荣于目外，情志不舒，气滞血脉导致目中玄府郁遏也是本病一个重要的病因病机。

2.5 热气怫郁，闭塞清窍

张仲景在伤寒病中曾指出热极伤阴可导致目盲。中医认为，热与火性质同为阳邪，因其性质为趋上，且较易侵袭人体的阳位。眼目位置居上，属阳位，故当热不得发泄时，可循经上犯目窍，清窍闭塞，引发目不明。刘河间在《素问·玄机原病式》中说：“故知热郁于目，无所见也。”以及后来的《审视瑶函》和《正理》都总结了眼病多因热而发。刘耀先在其专著《眼科金镜·青盲证》中也指出：小儿青盲是因为热壅玄府，精不上荣所致。在这里所说的热可以是外感之邪和内伤郁热，也可以是内外合邪所致。李氏[7]认为见于外感因素者，多为外感热邪耗伤阴津，伤及精血；见于内伤因素者，多为过劳或久病致脏腑虚损，真元亏损；而内外合邪，多为外感热病后，热壅津耗。这些热因最终导致目睛失荣而成青盲。《中国医学百科全书·中医眼科学》中云：“热气怫郁，玄府幽深之源闭塞……而成青盲目暗等内障。”直接揭露出青盲的另一个病因病机是热气怫郁，闭塞清窍，引起目中玄府郁闭，阻碍神光发越。

2.6 头眼外伤或颅内肿瘤压迫，目窍瘀阻

对于外伤所致的青盲，在宋元时期的《秘传眼科龙木论》中早有论述，它指出：青盲是由眼目被物损伤，瘀血凝聚于眼目所致。倪维德在《原机启微》中对外伤致青盲作了阐释，认为头眼部一旦受到外力的震击，如“撞击暴盲”，头眼部脉络受损，因外伤而耗气伤精，瘀血阻于清窍，眼珠无损，却视物不见，以致青盲。因目睛暴盲，精神惊恐，肝郁气滞，因郁致瘀，目窍瘀阻，这也是青盲常见的病因病机之一。

另外，颅内肿瘤压迫目系，使清阳不得上升，浊阴不得下降，气机逆乱，致脉道瘀阻，神明昏蒙，玄府闭塞，最终导致神光泯灭，以致青盲。因缺乏全身性症状，此病因需借助影像学检查，颅内尤其是鞍区与视神经相邻，颅内肿瘤早期表现为原发性视神经萎缩[8]。劳远琇[9]报道783例原因不明的单纯性视神经病变患者中，因颅内肿瘤压迫导致视神经萎缩患者占5.4%。所以颅内肿瘤也是该病一个重要的病因。

2.7 其他

谭氏等[10]认为青盲发生的病机要点可概括为人体精、气、血匮乏和气机不畅致目络瘀阻，不能濡养目系。两者常常兼而有之，正如通常所说的虚中夹瘀，而最终导致目窍萎闭。除上述情况之外，青盲亦可由他邪深入，迁延目睛或者某些全身性疾病引起，这也预示着本病疗程较长，迁延难愈，且预后不理想。较高的致盲率使患者存在巨大精神压力，正因为如此，调情志、慎起居成为防治青盲的有效措施，而在青盲的早期情志调理方面，中医药凸显出极大优势。

3 治疗方法

通过前面对青盲病因的了解，该病初期有虚有实，或者虚实兼夹，后期则以虚证居多，根据中医“补其不足”和“泻其有余”的治疗原则，对该病的各个证型进行施治，但由于青盲总的病机是玄府闭塞，所以在辨证施治的过程中应始终围绕“疏通玄府”这一治疗宗旨。青盲的一般治疗以针对病因为主，配合通络开窍药，以疏通玄府；对于外伤、肿瘤或其他全身性疾病而致青盲者，首选针对原发病病因治疗[11]。肖氏[12]结合青盲的病因病机对其辨证论治，主张先调后补，对于脏腑功能失调的患者先首选加味逍遥丸调理脏腑气机以恢复视功能；调理不得，再据不同病因进行滋补；并认为针灸在治疗青盲时对目系经络、气血有特殊的调理作用。穴位取眼周常用穴位 （如睛明）和肝胆经分布在四肢的穴位（如光明），进行远近穴配合，疗效可观。姚氏[13]认为该病早期应以疏肝为主，后期佐以补气、行血和化瘀药；对眼周穴位施以强刺激的针灸方法，以兴奋神经，改善眼周微循环，在治疗视神经萎缩方面取得较好疗效。青盲病因复杂，目系多存在不可逆损害，病程迁延，所以难治，但并非不治之症，西医对于此病多以激素、血管扩张药和营养视神经药治疗为主，因需长期用药，副作用较大；中医根据本病的病因病机，辨证开方配合针刺，内外同调，部分未损伤的视神经可恢复正常功能，并且中药毒副作用小，易于被接受。

4 结语

总之，青盲究其病因不外虚（禀赋不足、肝肾亏虚、心脾两虚、脾肾阳虚）、实（情志失调、热气怫郁）、虚实兼夹（头眼外伤或脑瘤压迫）三种类型。故中医认为青盲与心脾肝肾功能失调有关。兰氏[14]等将该病的病因概括为“虚”“郁”“瘀”三种，饮食、劳倦致脾虚；情志失调致肝郁；外伤、肿瘤压迫致血瘀，由此青盲总的病机可归结为目窍失养和目中玄府郁闭，在此基础上审因施治方可取得较好的临床疗效。本文通过对中医文献中关于青盲病因病机的梳理，不仅明确了关于青盲的中医文献的查阅范围，同时也为青盲的中医药防治提供了文献支持和理论依据，望临床上能从辨因论治这个角度出发，最大限度地缓解病情，提高疗效。