MOG抗体相关性视神经炎2例

朱明娟，郝美玲，韦企平

作者单位：1 青海省中医院，西宁，810000 2 北京中医药大学东方医院，北京100078

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是一种存在于中枢神经系统的髓鞘蛋白成分，最近研究表明在多发性硬化(multiple sclerosis，MS）和视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)患者的血清及脑脊液中能够检测到MOG-抗体（MOG-Ab）[1-3]，并认为 MOG-Ab 的检测有助于MS的诊断以及病情进展、预后和转归的评价[4]。视神经炎是MS和NMO疾病过程中常见的眼部病变，因此，理论上MOG-Ab可能对视神经炎的病因诊断有一定价值。在治疗上，MOG抗体相关性视神经炎在国内中西医结合治疗的方面报道较少，本文对两例MOG抗体相关性视神经炎患者的诊断和治疗过程报道如下。

1 病案介绍

病案1，靳某某，男，14岁，2017年7月18日就诊于我科。主诉右眼视物模糊1个月余。患儿曾于2017年3月初因感冒导致肺炎，当时未予及时治疗，病情逐渐加重。20 d后就诊于当地医院，按肺部感染给予静滴注射用头孢他啶治疗7 d，后改为口服，病情恢复。5月20日无明显诱因出现“癫痫小发作”症状，伴随口吐白沫，弓背反张，2 min后自行缓解，就诊于当地医院，诊断为“病毒性脑膜炎”，给予抗病毒治疗后全身病情稳定并出院。6月8日无明显诱因出现右眼球转动痛伴视力下降，就诊于上海某医院后检查血尿生化及相关免疫、病毒指标无异常，6月 20日检查 MOG-Ab （++），MRI扫描未见颅内和脊髓脱髓鞘病变。遂以“右眼视神经炎”收入院治疗。因视力仍继续下降，至6月23日右眼视力降至眼前手动，该院给予甲泼尼龙500 mg/d，冲击治疗5d后右眼视力恢复至0.8，改为口服甲泼尼龙50mg/d并逐渐减量。专科检查：右眼视力0.6，矫正不提高，左眼视力 1.0；右眼无充血，角膜清，KP（-），瞳孔相对性传入瞳孔障碍（RAPD）（+）。眼底检查：右眼视乳头边界欠清，色淡。左眼前后节（-）。眼压：右眼15.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 19.1 mm Hg。最终诊断：MOG抗体相关性视神经炎。

治疗：(1)西医治疗继续口服甲泼尼龙24 mg/d(6片)并逐渐减量（每隔5 d减4 mg）。(2）辨证用中药玉屏风散合六味地黄汤化裁（防风10 g、炒白术15 g、生黄芪30 g，锁阳10 g，生地黄、玄参、茯苓、泽泻、山萸肉、牡丹皮、女贞子、银柴胡各10 g），配方颗粒20剂，每日1剂分两次冲服。

二诊：8月10日复诊，病情稳定无不适，视力右眼0.8，左眼1.0，眼底无变化。泼尼松减至每日25 mg口服；因汗出较多，中药加麻黄根和龟板各10 g，因外地就诊不便，中药30剂口服。

三诊：10月12日复诊，视力右眼0.8，左眼1.0，全身无任何不适。甲泼尼龙改用1片和2片交替隔日口服。中药守方如前。

四诊：11月8日复诊，甲泼尼龙病情稳定，中药仍以培元固本为治则，加减方药并嘱其隔日服1剂。

病案2，李某，女，30岁，2017年6月 6日我科初诊。主诉双眼视力先后亚急性下降，并伴随眼球转动痛4个月。2017年2月6日（产后2个月）感冒后自觉左眼视物模糊，并伴头痛、眼球转动痛。9 d后左眼视力下降至眼前手动，且右眼也下降到0.8。当地医院检查眼底有双视盘水肿，诊断“双眼视神经炎”，给予甲泼尼龙500 mg静脉滴注3 d并逐渐减量，左眼视力恢复到0.8。此后近4个月均因激素减量及劳累病情复发，视力下降到病初水平，再次激素冲击治疗后视力恢复。为查明病因和进一步治疗，患者于2017年5月15日到北京某医院住院治疗，在该医院检查，矫正视力双眼均1.0，眼压正常范围，双眼底视盘淡红，视野：左眼阈敏感度平均值下降，为10.8 dB，且下降阈敏感度百分比异常，为94.6。检查免疫及病毒指标未见异常，血清MOG抗体（+++），但脑脊液检查为阴性。MRI检查：受累视神经信号增粗、增强，无颅内异常占位改变。诊断：MOG抗体相关性视神经炎。

治疗：(1)西医治疗给予甲基强的松龙1 g/d及0.5 g/d各3 d冲击治疗后逐渐减量，为减少复发频率和减轻病情发作程度，又给予两次（间隔两周）利妥昔单抗静滴（每次0.2 g）。(2）中医治疗患者全身除手有些颤抖外，无其他不适，纳、眠可，月经及二便调，脉细，舌质偏红、舌苔薄白。中医辨证论治先以补益肝肾之阴为主，随激素减量仅服2片，则以益气滋阴，培元固本为重开方。

随诊：患者于7月5日、8月9日、9月20日及11月1日四次随诊，以中药调理为主，激素仍服1片，病情稳定，视力维持在双眼1.0。其中7月5日检查OCT显示视盘周围视网膜神经纤维层厚度右眼89 μm，左眼 66 μm，视野左眼阈敏感度平均值下降。

2 讨论

视神经炎是眼科常见病和难治病，若失治误治，致盲率较高，因此早期明确病因诊断，积极救治可防止视神经发生不可逆的损害。自从Lennon等[6]于2004年提出水通道蛋白4抗体(AQP4-Ab)作为NMO的生物标记物在鉴别诊断MS和NMO方面具有很高的敏感度和特异度以来，逐步有研究报告提示AQP4-Ab对不同类型的视神经炎有一定的鉴别诊断和预后判断意义。但是，AQP4-Ab在视神经炎中的阳性率较低，因而限制了其在不同类型视神经炎中的鉴别诊断价值。因此，寻找另外一种与中枢神经系统脱髓鞘病相关的抗体，与AQP4-Ab检测相结合，则可能有助于鉴别不同生物标记物的视神经炎的临床特点及判断预后[7]。近年来有关MOG-Ab在视神经炎诊断和治疗中的价值受到关注。MOG-Ab可在NMO发现，也可能在其他神经疾病如MS和急性播散性脑脊髓炎 （acute disseminated encephalomyelitis，ADEM））中发现，且抗 MOG-Ab 阳性疾病可能是独立于NMO-IgG阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD）的另一种疾病。研究发现[8]，AQP4-Ab相关性视神经炎主要累及视交叉、视束以及颅内段视神经，MOG-Ab相关性视神经炎主要累及视乳头、球后视神经，且双侧视神经病变更常见。通常为单病程或者发病次数很少，且很少发生脑干症状（如恶心，呕吐，呃逆等）和痛性强直性痉挛，总体上预后比AQP4-Ab阳性患者好。另有报告[9]，MOG-Ab阳性患者约44%同时或相继表现为视神经炎及脊髓炎，44%患者仅表现为视神经炎，而无脊髓炎发作，且较少合并系统性自身免疫病。本文两例MOG-Ab相关性视神经炎均为以视神经炎为主要临床表现，但病案1发病前3个月先有感冒导致肺部感染，2个月后出现癫痫小发作并诊断病毒性脑膜炎，给予抗病毒治疗后病情稳定。病案2是产后2个月感冒后发病。该两例视神经炎发病是否和前期病毒感染后触发其免疫反应有关尚待探讨。

本病发生时视力急剧下降，甚至盲而不见，属中医“暴盲”范畴。由于发病初期大多以大剂量激素治疗，继则序贯减量。故患者大多可出现肝肾阴虚兼湿盛证候，采用中药补益肝肾的同时，勿忘健脾利湿。本文两例按此思路辨治而取得良效。