《审视瑶函》中五轮学说的探究

黄丽，赵艳青，李青松，贾元玲，项敏泓

中医学的理论体系的主要特点是整体观念及辨证论治。整体观念中强调人是一个有机整体，构成人的各个组成部分在结构与机能上是完整统一的，五轮学说不仅体现了中医学独特的整体观念，同时它也是眼科独特的理论体系。五轮学说运用中医藏象及五行的原理结合古代的眼科解剖形成了这种独特的轮配关系。它阐述了人体体表与脏腑的联系，分析脏腑、经络及各种生理、病理变化，用来指导临床疾病的诊断与治疗。五轮学说在《审视瑶函》中已形成较为完整的理论及临床实践体系，为后世的眼科学所推崇。目前在五轮学说备受质疑的背景下，实事求是的探讨一下《审视瑶函》中的五轮观及其在眼科疾病方面的应用显得尤为重要。

1 五轮学说的产生及应用

五轮学说最早源于《黄帝内经》，文中指出“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”，大致说明了眼的各个部分与脏腑之间的关联。后世的五轮八廓之说也是依据此而形成的，五轮一词最早出现于晚唐的《刘皓眼论准的歌》。阐述五轮与脏腑的关系则最早见于王怀隐《太平圣惠方·眼论》，并首次系统论述了五轮学说[1]。明代王肯堂的《证治准绳》中有关五轮学说的论述已相当完整[2]。五轮学说的脏轮配属观点最早见于南宋后期杨士瀛的 《仁斋直指方》[3]。经过后世医家的不断研究，目前眼科学者最为推崇的则是明代傅仁宇撰著的《审视瑶函》。

《审视瑶函》中涵盖了阴阳五行，五轮八廓，临床应用，理论与实践相结合。书中阐述五轮划分：大小眦属心，为血轮；黑珠属于肝，为风轮；上下睑属于脾胃，为肉轮；白珠属于肺，为气轮；瞳神属于肾，为水轮。但是这样的划分只是局限于眼表和脏腑的关系。现代医家陈达夫重视人的整体性，从中西医结合的方向构建出内眼复杂的结构与脏腑的相属的学说。打破了历代中医眼科论述眼部组织与脏腑的关系只涉及外眼及一些征象上的现象。如从西医角度上来讲脉络膜是眼睛中血管最丰富的组织。从中医角度来看，《素问·五脏生成篇》中有“心之合，脉也”的说法，因此陈老认为脉络膜属于心，治疗上应该从心入手。黄斑位于视网膜中央，《素问·金匾真言论》曰“中央黄色，入通于脾”，因此黄斑属脾。此外陈老从中西医结合的角度归纳了晶状体属肾，玻璃体属肺，房水属胆，虹膜属风轮，属肝。睫状韧带、睫状体应属肝[4]。这样内眼和外眼与脏腑均有了联系，结合五行学说，就构成了眼科较为完整的五轮学说体系。

傅仁宇在《审视瑶函》中阐述了五轮学说的重要性，在五轮不可忽论[5]表明各脏有病则表现于相应的五轮之中，五轮出现症状必定是相应的五脏有病所致，脏病为本，五轮出现的症状为标。同时五轮学说也体现出五行学说，将五行生克乘辱制化原理也运用到五轮中来。五轮学说既体现出了治病求本的原则，也表现出治疗疾病的动态性及灵活性。

2 《审视瑶函》中对五轮学说在眼科方面的客观认识

在《审视瑶函》中五轮学说的理论阐述的较全面而具体，然而即使傅仁宇在《审视瑶函》中将五轮学说提到这样重要的地位，但在 《审视瑶函》所列的108种眼病中，能与轮脏相应有关的只有27种；在不同眼病的论述上与各应乎其脏有关的眼病也只有13种，占总数12%；用生克理论来解释的眼病也仅有3种。由此可见在《审视瑶函》中，虽然傅仁宇在理论方面将五轮学说提到极其重要的地位，但在临床应用的过程中却使五轮学说的理论与应用相背离。在《审视瑶函》中虽然提出五轮辨证的重要性，但这种辨证方法并不是唯一的一种，同时又提出八廓学说。从此可以看出傅仁宇在论述五轮学说时存在矛盾。这种相互矛盾的论述让一些人认为这种理论是虚有的，而且在目前的临床应用中用到五轮学说并不多。但是五轮学说由来已久，经过不断的发展与完善必定有临床意义，因此有必要对五轮学说做出客观、全面的评价。

2.1 五轮学说在眼表疾病中的应用

古代医家检查方法有限，主要通过望诊来观察病情，五轮学说是通过观察轮位及其症状来分析相应脏腑变化的一种脏象辨证方法，在眼表疾病中应用极大。

时复症相当于目前眼科疾病中的春季卡他性结膜炎，在《审视瑶函》中描述了两种不同的临床表现及治疗方法，其中有种症状表现为四眦炽涩，临床以洗心汤治疗。眦部在五轮学说中属于心，属于血轮，治疗以治心烦积热，方中以栀子、大黄清心除烦。症状表现为白睛肿胀者，以泄肺汤治爆赤客热外障。白睛属于肺，归于气轮，方中以黄芩清上焦之热，肺与大肠相表里，以大黄及芒硝通俯泄热。时复症体现了五轮学说中血轮及气轮应用于临床的理论。

睑硬睛痛症的症状表现为睑热睛痛似擦沙，血瘀脾热隐肝家为其病机，这里的睛为黑睛属于风轮在脏应于肝，睑属于肉轮，在脏应于脾胃，选用蝉蜕、龙胆、黄连、枸杞、苍术、地骨皮、白术、牡丹皮为组成。蝉蜕、枸杞归于肝经具有明目的作用，龙胆归于肝经具有清肝泻火的作用，苍术归于肝脾，整个方子体现清肝脾之热明目的作用，不管是从病机还是方药方面均体现出五轮中应用于临床的理论。体现风轮理论的还有《审视瑶函》中的蟹睛症即相当于西医学之角膜穿孔，垂帘障症类似沙眼性角膜血管翳，胬肉攀睛症即胬肉由眦角横贯白睛，攀侵黑睛，虹膜脱出等。体现肉轮应用于临床的还有实热生疮症、目疣、粟疮症等。

色似胭脂症临床表现为白珠火滞血难通，色似胭脂染抹红。治疗原则为清肺制金频散血，莫教久滞在轮中。病机为血热妄行，不循经脉，客于肺，滞而成患。亦有咳嗽日久，肺气不清的原因，总之皆与肺有关。方中选用桑白皮、甘草、牡丹皮、天花粉、赤芍药等以清肺热，清热凉血活血散瘀。体现出白睛在五轮中属于气轮，在脏属于肺的临床理论。

2.2 五轮学说在眼底疾病中的应用

血灌瞳神症患病较少，临床表现为瞳神不见黑莹但见一点鲜红，甚则紫浊。相当于目前眼科疾病中的玻璃体积血。病机为肾脏损伤，胆中精汁皆损，元阳正气耗伤，因此血之色乘肾部。此症病位在瞳神，归于肾脏，属于五轮之中的水轮。病机正是从肾脏来分析，符合五轮学说的理论。在用药方面亦体现出此理论。方中以细辛入肾经而除在里之寒邪，牛膝补肝肾，生地黄滋肾阴，人参补元气，以川芎、赤芍、当归散瘀血。瞳神缩小症亦是从瞳神归于肾属于水轮来进行症候分析及遣方用药的。

3 五轮学说在眼科应用中的局限性

3.1 五轮学说在眼表疾病中的局限性

在《审视瑶函》中，傅仁宇运用五行学说介绍了木疳、火疳、土疳、金疳、水疳的临床表现，临床分析及遣方用药。在五疳中也体现出五轮学说运用于临床的理论。木疳多生于风轮，风轮对应五脏之中的肝脏，以羚羊角饮子及平肝熄风汤以清肝火，体现出五轮有病为标，内治五脏的理论。金疳生于气轮就会表现出眼痛及流泪的症状，除此之外还表现在生于肺内，以泄肺汤治疗，以清肺热。此病虽然不归于气轮，但亦体现了五轮理论。然而在临床应用中并不是所有都能以五轮来解释的，而要以临床实际出发，比如火疳生于脾眦，在气轮，予以洗心散治疗，脾眦部在五轮所属中归为肉轮，但在于此却将其归为气轮，可见其前后论述上自相矛盾，土疳为脾胃燥热，瘀滞难行所致，却没有将其归为肉轮，水疳属于肾与胆，益服用蠲毒汤，以防风、赤芍药、川芎、连翘、甘草、牛蒡子组成蠲毒汤全方以疏风清热为主，却未从有体现从肾脏论治的理论。

在《审视瑶函》的病种各论中亦有与五轮理论不相符的临床疾病。赤丝虬脉症，该症起于白睛，临床表现在风轮出赤脉纵横，患者自觉或痛或痒，或者出现视物模糊，也有流泪的临床表现，虽然此症在气轮，但在其症候分析及治疗方面并未从气轮来分析，气轮在五脏中内归于肺，治疗却选用退热散，方中仅体现出清热凉血的作用，并未有针对肺部采用的治疗。又如凝脂翳症在于肾脏，与肾脏无关采用活血化瘀之法，鸡冠蚬肉症生于脾眦后及气轮，以凉膈清脾饮治疗，脾眦属于血轮归于心，却未有从心而论。

3.2 五轮学说在眼底疾病认识中的局限性

由于古代对眼底疾病的认识较为局限，只是从整体观念辨证论治去诊疗疾病。随着现代医学的不断进步及发展，五轮学说在眼底的应用也在不断的探索及应用。结合现代医学，应用现代检查收集客观的检查指标，依据眼底的解剖结构及病理变化，以中医的传统理论进行微观辨证。在五轮学说中瞳神属肾，眼底居于内部，不易感受外邪，但与肾关系密切，肾精不足不能上注于目，致使眼底的结构及功能异常。在《灵枢》以“骨之精为瞳子”论之，强调肾在眼底疾病中的重要性，治疗以补益肝肾法。古代中医眼科医生仅将瞳孔以内的眼部组织结构归为水轮属肾，用于指导临床，显然过于笼统。肖国士认为[6]五轮不足之一是水轮论述不详，概念不清，对目系又未提及。在五轮学说的长期应用中还发现水轮不但与肾有关，与五脏均有关。在眼科医学的不断发展及进步中，提出了不同于五轮学说的“内五轮”。邱礼新[7]提出了眼底的“内五轮”假说认为视神经及视网膜神经上皮层内属于肝，脉络膜及视网膜内属于心，黄斑内属于脾，玻璃体内属于肺，视网膜色素上皮层内属于肾。近年来应用“内五轮”学说指导临床实践，并不断予以完善，邱礼新[8]应用临床实际案例说明了“内五轮”的理论是如何应用于眼底病变进行治疗。在结合临床实践与五轮学说相类比发展而来的“内五轮”学说得到了发展及应用。同时“内五轮”将五轮学说局部辨证发展成为眼内的微观辨证。“内五轮”学说与全身辨证相结合成为眼底疾病治疗的思路及方法。

在中医眼科的发展中五轮学说占有重要的地位，在临床实践中也有着重要的作用。我们在看到其优势的同时，也要认知到其在发展中存在的不足。只有认识到其重要性，后世医家才能在前人研究的基础上不断的发展与创新；只有认识其不足，后人才能在发展中不断完善、不断的修正五轮学说存在的问题。多年来，许多眼科专家在一定程度上拓宽了五轮学说的应用范围，能突破旧论，完善了五轮学说的学术意义及临床实践应用。如近代张望之创五轮主方，形成五轮学说的理、法、方、药完整的辨证理论体系[9]。张颍清将五轮部位对应五脏而完善的全息元论[10]。陆南山认为五轮学说是中医眼科辨证的理论基础，以中西医结合的方式介绍了多种眼科疾病的诊治[11]。在不断发展及完善中五轮学说必定在中医眼科理论基础的不断完善中、在中医眼科的临床应用发挥出越来越大的作用。

《审视瑶函》中的五轮理论并不是全面而客观的，临床应用也是局限的。傅仁宇在其著作中把五轮学说的理论地位评价的过于高，而在他的临床实际应用中却并未体现出与之相符的临床地位，甚至被有些医家误认为是空头理论，使后人未能在不断探究的过程中对其进行客观认识。在看到五轮学说不足的同时，更要客观而全面的对五轮学说的地位做出评价，以更好的学习经典同时应用于临床。