经食管超声心动图对房颤患者左心耳血栓的预测价值

文佳 张敏 郭丽萍 秦朗

[摘要] 目的 評估经食管超声心动图对房颤患者左心耳血栓的预测价值。 方法 选取2012年10月～2018年1月柳州市工人医院收治的148例房颤患者，根据患者是否存在左心耳血栓将其分为血栓组（22例）和非血栓组（126例）。所有患者均经食管超声心动图以及增强CT检查，观察两组患者左心耳超声心动图参数。以临床诊断为“金标准”，比较两种检查方式诊断左心耳血栓的真阳性率、假阳性率、真阴性率、假阴性率、灵敏度、特异度和准确度。 结果 血栓组患者心脏舒张期左心耳最大面积（LAA-max）、心脏收缩期左心耳最小面积（LAA-min）水平均明显高于非血栓组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者左心耳口宽度（LAA-D）、左心耳长度（LAA-L）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的真阳性率、真阴性率分别为90.91%（20/22）、90.48%（114/126），均明显高于增强CT的63.64%（14/22）、61.90%（78/126）（均P < 0.05）。经食管超声心动图诊断患者左心耳血栓的灵敏度、特异度以及准确度分别为90.91%、90.48%及90.54%，均明显高于增强CT检查的63.64%、61.90%、62.16%（均P < 0.05）。 结论 房颤左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min异常升高，经食管超声心动图对房颤患者左心耳血栓有很好的预测价值。

[关键词] 心房颤动；左心耳血栓；经食管超声心动图；增强CT；预测价值

[中图分类号] R540.45；R541.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0138-04

The prognostic value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation

WEN Jia ZHANG Min GUO Liping QIN Lang

Department of Ultrasound Diagnostics， Liuzhou Worker′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou 545005， China

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation. Methods A total of 148 patients with atrial fibrillation admitted to the Liuzhou Workers′ Hospital from October 2012 to January 2018 were selected and divided into thrombus group （22 cases） and the non-thrombotic group （126 cases）. Trans-esophageal echocardiography and enhanced CT were performed in all patients， and echocardiographic parameters of two groups were observed. As clinical diagnosis was "gold standard"， true positive rate， false positive rate， true negative rate， false negative rate， sensitivity， specificity and accuracy of the two examinations in the diagnosis of atrial appendage thrombosis were analyzed. Results Left atrial appendage maximal area （LAA-max） of diastole and the left atrial appendage minimum area （LAA-min） of paradoxical expansion in thrombus group were significant higher than that in non-thrombus group （P < 0.05）. There was no statistically significant in the left atrial appendage width （LAA-D） and left atrial appendage length （LAA-L） of two groups （P > 0.05）. True positive rate and true negative rate， diagnosis of atrial fibrillation by trans-esophageal echocardiography were 90.91% （20/22） and 90.48% （114/126） respectively， which were apparently higher than those of enhanced CT [63.64% （14/22）， 61.90% （78/126）， all P < 0.05]. The sensitivity， specificity and accuracy of trans-esophageal echocardiography in diagnosing atrial fibrillation with left atrial appendage thrombosis were 90.91%， 90.48% and 90.54%， which were significantly higher than those of enhanced CT examination （63.64%， 61.90%， 62.16%， all P < 0.05）. Conclusion LAA-max and LAA-min were abnormally elevated in atrial fibrillation patients with left atrial appendage. Transesophageal echocardiography has a good predictive value for left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation； Left atrial appendage thrombosis； Transesophageal echocardiography； Enhanced CT； Predictive value

心房颤动简称房颤，是临床上最常见的一种心律失常，患者由于心房激动频率不规则或激动频率过高导致心房收缩功能障碍并引发一系列临床症状[1]。房颤患者左心房收缩功能障碍可导致血液在左心房内停滞或形成涡流，且左心房/左心耳的解剖结构特殊，其血栓发生率较高[2]。一旦左心耳发生血栓，血栓有随时脱落形成栓塞的风险，严重威胁患者的生命安全；寻找一种有效诊断房颤患者左心耳血栓的手段至关重要[3]。经食管超声心动图是将超声探头放置在患者食管中，在患者心脏后方向心脏深部进行扫描的一种检查方法。该方法可以有效降低肺部气体和胸壁对超声检查的干扰，可清晰显示心脏结构[4]。增强CT因同样具有无创性以及能清晰显示心脏结构等优势，近年来也被应用于左心耳血栓的诊断中。本研究比较经食管超声心动图和增强CT两种方法对房颤患者左心耳血栓的预测价值，旨在为临床有效诊断房颤患者是否存在左心耳血栓提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2018年1月柳州市工人医院（以下简称“我院”）收治的房颤患者148例。其中男97例，女51例；年龄22～80岁，平均（58.32±10.37）岁；疾病类型：阵发性房颤110例，持续性房颤38例；合并基础疾病：冠心病45例，高血压病101例，风湿性心脏病7例，心肌病6例。纳入标准[5]：①均经临床检查以及影像学检查确诊为房颤；②均接受经食管超声心动图以及增强CT检查；③年龄>18岁；④临床病历资料完整。排除标准：①无法耐受经食管超声心动图检查；②合并传染性疾病；③伴有严重心、肺等脏器功能障碍；④对造影剂过敏；⑤存在神经系统疾病或交流沟通障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署相关知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均行经食管超声心动图以及增强CT检查。经食管超声心动图检查方式：采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，多平面经食管超声探头，频率5～9 MHz。检查前要求患者禁食、禁水12 h，以达克罗宁胶浆浸润麻醉口咽部和食管表面，15～20 min后进行检查。检测过程中要求患者取右侧卧位插管，同时记录心电图，探头插入深度与切牙相距30～40 cm，全面观察患者左心耳内情况，取3～5个心动周期进行分析，记录左心耳口宽度（left atrial appendage width，LAA-D）、左心耳长度（left atrial appendage length，LAA-L）、心脏舒张期左心耳最大面积（left atrial appendage maximal area，LAA-max）、心脏收缩期左心耳最小面积（left atrial appendage minimum area，LAA-min）。增强CT检查方式：采用西门子SOMATOM AS64，双筒高压注射器。经由肘正中静脉输注对比剂碘海醇，注射剂量为350 mgI/mL。将气管隆嵴作为检测基准层面，通过自动触发技术进行扫描，并于靶血管内的对比剂浓度达至峰值时，自动进行快速容积扫描，待扫描完成后将图像传输至后处理工作中，完成图像重建后经多方位观察左心耳内血栓情况。

1.3 观察指标

根据患者左心耳血栓临床诊断情况，将所有患者分为血栓组22例，无血栓组126例。比较两组患者左心耳超声心动图参数。并以临床诊断为“金标准”，比较两种检查方式诊断左心耳血栓的真阳性率、假阳性率、真阴性率、假阳性率和准确度。

1.4 评价标准

以临床诊断为“金标准”，左心耳血栓临床诊断[6]：在华法林或新型口服抗凝药物进行充分抗凝的状态下，复查经食管超声心动图，如血栓声像图或疑似血栓声像图缩小或消失，则表明超声诊断，反之则为正常超声组织。左心耳血栓的超声诊断标准[7]：左心耳内探和絮状或团块状实质性回声，排除梳状肌与超声自显影，超声结果由我院2名经验丰富的超声医师通过双盲法进行评估。左心耳血栓的增强CT诊断标准[8]：图像重建后，左心耳内局部表现为充盈缺损，排除梳状肌影像，CT检查结果由我院2名经验丰富的超声医师通过双盲法进行评估。诊断结果评价指标的计算公式：真阳性率（灵敏度）=真阳性人数/金标准阳性人数×100%，假阳性率=假阳性人数/金标准阴性人数×100%，真阴性率（特异度）=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数×100%，假阴性率（特异度）=假阴性人数/金标准阳性人数×100%，准确度（相对误差）=（真阳性人数+真阴性人数）/总受检人数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓组与非血栓组患者左心耳超声心动图各项参数比较

血栓组患者心臟舒张期LAA-max、LAA-min水平均明显高于非血栓组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患者LAA-D、LAA-L比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 不同检查方式诊断房颤患者左心耳血栓的结果比较

以临床诊断为“金标准”，经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的真阳性率、真阴性率分别为90.91%、90.48%，均明显高于增强CT的63.64%、61.90%（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.2 不同检查方式诊断房颤患者左心耳血栓的灵敏度、特异度以及准确度比较

以临床诊断为“金标准”，经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的灵敏度、特异度以及准确度分别为90.91%、90.48%及90.54%，均明显高于增强CT检查的63.64%、61.90%、62.16%，组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3 讨论

随着近年来我国人口老龄化问题的日益加重以及人们生活方式的不断变化，房颤的发病率正呈逐年上升趋势[9]。房颤患者主要表现为心房激动频率和心率显著增加，心房跳动不规则等。这种状态导致心房无法正常收缩，心房内血液流动性降低，为血液凝固形成血栓创造了条件[10]。左心耳是一盲端结构，其横轴与血管流入、流出道有一定角度，内部肌小梁不规则，血液通过左心耳时易形成涡流，增加了血栓发生风险[11]。房颤患者心房收缩频率较高，一旦发生血栓，栓子脱落的风险较高，严重威胁患者生命安全。目前，左心耳血栓的主要诊断方法包括增强CT和经食管超声心动图检查，两种方式均具有无创性特点，但关于两种诊断方式的优劣仍存在争议。

本研究结果发现，血栓组患者LAA-max、LAA-min水平均明显高于非血栓组，这与李小丹等[12]的研究报道一致，提示房颤左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min异常升高。其原因是，房颤患者左心耳出现血栓可以进一步影响左心耳收缩功能，导致心房收缩时左心耳不能完全收缩，LAA-min升高；同时，因左心耳内部存在血栓导致心房舒张期LAA-max增加[13-15]。利用经食管超声心动图检查技术，医护人员能够准确测量患者的LAA-max、LAA-min水平，从而根据以上指标预测房颤患者左心耳血栓的发生[16]。本研究以临床诊断为“金标准”，经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的真阳性率、真阴性率分别为90.91%、90.48%，均明显高于增强CT的63.64%、61.90%；经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的灵敏度、特异度以及准确度分别为90.91%、90.48%以及90.54%，均明显高于增强CT检查的63.64%、61.90%、62.16%，提示采用经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓具有较高的灵敏度、特异度以及准确度，临床诊断价值较高。笔者认为经食管超声心动图灵敏度及准确性优于增强CT，可能与以下原因有关：①经食管超声心动图可记录并反映左心耳机械功能的血流频谱[17-18]，从而有效反映患者左心房整体功能状态，参照左心房功能状态变化情况及时预测血栓前状态[19]。受血栓前状态及较小的血栓的影响，增强CT发现明显的充盈缺损难度较大，从而无法及时发现病灶。②经食管超声心动图可通过左心耳烟雾状回声的浓淡评估血栓形成的危险程度，根据检测结果可以判断其回声越浓，左心耳出现血栓的风险越高[20]。在使用增强CT检测时，若新鲜形成的絮状血栓尚未完全形成固态，其存在一定的变形性以及活动度，可随着心脏舒缩，从而导致有少许的造影剂充盈至血栓内而不表现为明显的充盈缺损。③从灵敏度上分析，若患者心律严重不齐，会导致增强CT的图像质量较差，经图像后处理后存在错位情况，且易将错位部位诊断为血栓，进一步导致假阳性诊断的发生[21-22]。因此，经食管超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓是一个较为优选的诊疗方案。值得注意的是，经食管超声心动图也存在一些自身缺陷，如对新鲜的低回声血栓的回声与心内血液近似，经食管超声心动图检查时难以发现，可能存在漏诊。对于肥胖患者，因体内脂肪较多，左心耳图像模糊，易导致检查时出现伪影，从而出现误诊，临床应予以注意[23]。

综上所述，经食管超声心动图对房颤患者左心耳血栓的预测价值较高，值得临床推广应用。然而，本研究的样本量较少，可能导致研究结果发生一定程度的偏倚。因此，增大样本量，并获取更为丰富的数据，以进一步验证结果的准确性具有重要意义。

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（收稿日期：2018-05-07 本文编辑：任 念）