微创是慢性疼痛治疗的发展方向

潘锋

由中国疼痛康复产业技术创新战略联盟、世界疼痛医师协会中国分会、柳州市妇幼保健院、柳州市医学会疼痛学分会等联合举办的“2018中国疼痛诊疗康复高峰论坛暨柳州市疼痛学会学术年会”，不久前在广西壮族自治区柳州市举行。来自国内疼痛学领域的专家学者和企业代表共同分享了近年来国内外临床疼痛诊断、治疗、管理与学科建设等方面的研究进展和最新成果。首都医科大学宣武医院疼痛科副主任、中国疼痛康复产业技术创新战略联盟副秘书长杨立强博士在接受记者采访时说，慢性疼痛严重影响着患者的生活质量和心理健康，微创技术是慢性顽固性疼痛治疗的主要发展方向。

疼痛起因各不同

杨立强博士首先介绍说，疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛主要是由于身体各部位原发病如阑尾炎、骨折、烧伤、手术创伤等引起的疼痛，急性疼痛主要是由与原发病相关的科室给予对症治疗，原发病治愈后急性疼痛就会自然缓解。慢性疼痛是指疾病或损伤引起的持续时间超过3个月以上的疼痛，也是疼痛科关注和治疗的重点。

慢性疼痛分为生理性疼痛和神经病理性疼痛。生理性疼痛是疾病的一种伴随症状，也是人体一种重要的自我保护机制，生理性疼痛往往提示人体某些部位出现了不正常状态，也被称为“好痛”。如网球肘、司机等久坐人群常见的颈肩腰腿痛等，早期颈肩腰腿痛主要是由于肌肉及软组织痉挛缺血所致。生理性疼痛提醒人们要注意休息或需要进行相关治疗了。此外比较常见的生理性疼痛还有阑尾炎引起的下腹痛，痛风引起的局部关节疼痛、老年人长期膝关节炎后因骨质增生、滑膜炎造成的膝关节疼痛等。生理性疼痛的特点是患者感觉神经传导通路及功能正常，病灶产生的疼痛信号会通过正常感觉神经传导通路传递到大脑皮层并引起痛觉，通过原发病治疗、药物治疗、物理治疗等综合治疗措施，生理性疼痛大多能得到较好的缓解。

另一种慢性疼痛是神经病理性疼痛，其特点是患者感觉神经传导通路出现了问题，如足部疼痛，但按压足部时患者并无疼痛感觉，说明疼痛可能是由于腰椎间盘突出导致支配足部的神经发生病变而引起；还有人因为牙痛去口腔科拔牙，但治疗后仍无好转，进一步检查发现牙痛是因三叉神经痛引起的。近年来，老年慢性疼痛发病率不断增加。来自英国的一项研究统计数据显示，约60%的老年人都会受到慢性疼痛的困扰。神经病理性疼痛主要采取针对性治疗，不同原因引起的慢性疼痛要采取不同的治疗方法。如果是椎间盘突出压迫神经引起的颈腰腿痛，需要通过手术或微创治疗来解除椎间盘对神经的压迫；如果是病毒侵犯神经引起带状疱疹所致疼痛，则要积极治疗病毒感染。

杨立强说，慢性疼痛对患者生理和心理都会产生一系列不利影响，如在临床治疗方面有可能影响到患者对治疗的依从性，治疗时间延长。如果患者长期中重度疼痛得不到缓解，还将严重影响到机体功能和内环境。长期慢性疼痛会导致老年人生理功能下降，活动受限，社会交际能力下降，食欲下降，睡眠障碍进而产生抑郁和焦虑，导致生活质量下降和医疗费用上升，因此长期中重度慢性疼痛对人体的不利影响并不亚于高血压、糖尿病等慢病对患者的影响；同时，慢性疼痛还会对大多数患者和家属产生巨大的负面心理影响。

杨立强博士强调，虽然很多疼痛发病都有明确致痛原因，但鉴于现有医学水平，临床上仍有部分疼痛原因并不清楚，如常见的顽固性头痛，患者经过头部核磁、CT、血管超声等检查，虽然没有发现问题，但头痛客观症状始终存在。随着基础研究水平提高和医学科技进步，很多慢性疼痛的原因正在被逐渐发现和揭示出来，如有研究认为，偏头痛是由于长期低头导致的颈椎病所引起，即颈椎病既可以引起上肢和颈肩部疼痛，也可以引起顽固性头痛或偏头痛。很多内脏神经痛尽管患者自我感觉明显，但CT、核磁、超声等检查也查找不到明确病因，新的研究显示，此类部分内脏神经痛与椎间盘病变有关，腹主动脉周围分布着大量内脏神经，如果椎间盘向前突出压迫刺激腹主动脉则可能引起顽固性腹痛，通过微创手术治疗椎间盘病变，将有助于缓解内脏神经痛。另外，各种神经痛中三叉神经痛、蝶腭神经痛等难治性疼痛目前还没有针对性的治疗方法，微创治疗技术适应证更广，满足了此类患者和高龄患者、术后复发患者的治疗需求。杨立强說，探索不明原因慢性疼痛发病机制和寻找有效治疗方法，仍将是未来疼痛研究的重点方向之一。

低温等离子安全有效

杨立强博士介绍说，随着手机和电脑的大规模普及，“低头族”越来越多，人们每天坐在办公室时间越来越长，我国颈椎病和腰椎病发病率急剧上升且呈年轻化趋势，由颈椎病和腰椎病引起的各种慢性疼痛，在临床上也更为常见。近年来，治疗颈椎腰椎等脊椎病变所致慢性疼痛的技术方法日渐多样化，除单纯手术疗法外，还出现了热凝射频治疗术、低温等离子射频术，电磁波消融术以及椎间孔镜等多种微创介入治疗方法，对于疼痛病史较长且药物或物理保守治疗效果不理想的患者，微创介入技术已成为慢性疼痛治疗的主要发展方向。

杨立强博士还介绍说，低温等离子射频椎间盘成型术的原理是，在超声、CT影像引导下，使用一个直径1毫米的双极射频等离子针头，仔细探查进入到椎体病变突出部位，射频能量在针尖产生一个几百K赫兹的磁场，磁场强度是热凝射频术的上千倍。针尖周围形成由高度电离粒子组成的低温离子薄层（钠离子），粒子获得足够能量后，打断椎间盘突出物组织细胞间分子键，针尖附近1毫米的椎间盘组织全部被汽化切割，形成氮气和氧气排出。整个治疗过程在40℃至70℃低温状态下进行，消融模式与热凝模式相配合，通过针尖反复多次进出完成对病变组织的移除和重塑。随着椎间盘收缩固化，椎间盘总体积减少，压力降低，从而达到松解和减压效果，减轻和解除了病变椎间盘组织对神经根的刺激。低温等离子射频消融术通过物理切割方式造成椎间盘突出物挛缩，可以从根本上缓解慢性疼痛症状，治疗效果优于热凝射频术治疗。有研究表明，低温等离子消融术还具有抑制病灶炎性介质表达、修补纤维环、防止椎间盘或炎性因子释放等作用。

杨立强说，低温等离子射频消融术具有低温、安全性高等优势，由于是一种低温治疗，因此对椎间盘病变部位治疗，仅限于汽化切割病变组织而不会造成治疗区域外正常组织，如终板、后纵韧带等结构热损伤或坏死，也不影响周围正常组织功能。治疗后腰椎间盘突出复发率，或因治疗导致的腰椎间盘加重退变机率很低，预后更好。经过十余年临床实践，宣武医院疼痛科已在低温等离子治疗椎间盘病变方面积累了丰富的经验和微创操作技巧，治疗更为精准有效。医生不仅要在术前根据影像学精确计算腰椎间盘突出物的位置和大小，同时还要在治疗过程中反复观察患者症状复制情况，观察患者疼痛改善情况，反复测试浅感觉和肌力情况，然后根据患者术中症状和体征来准确判断是哪个椎间盘发生了病变，术中复制症状对根治疼痛具有很好的指导意义。

杨立强博士还回顾说，低温等离子射频消融术1999年获得美国FDA批准，2000年首次用于临床治疗。宣武医院疼痛科近年来对这一技术进行了持续改进和提高。他们首先在临床中发现，如果治疗靶点全部针对椎间盘髓核，低温等离子射频消融术有时效果并不理想，通过改良，现在对腰椎间盘突出的治疗靶点不只局限于髓核，而是把产生压迫作用的突出物作为治疗靶点，其优势是解除神经压迫效果更好，也更有利于保护椎体结构稳定。第二个改进是将低温等离子射频消融术尝试用于其他各种慢性神经痛治疗，解决了传统热凝射频术后部分患者出现的发麻现象。2016年10月，杨立强等在《Pain Practice》杂志上发表了题为《CT引导下胸椎旁低温等离子射频治疗胸神经痛的临床观察》的研究论文，该论文是全球第一篇关于低温等离子射频消融术在胸神经痛治疗方面应用的文章。研究人员选取15例胸神经痛患者，在CT引导下实施胸神经低温等离子射频消融治疗，术后观察发现，低温等离子消融术用于治疗胸神经痛患者，安全有效，且优于热凝射频术。

疼痛需要综合治疗

杨立强说，疼痛治疗是一个综合过程，对于早期轻度疼痛，应在明确诊断后积极治疗原发病，口服镇痛药和加强休息之后，大多疼痛都可痊愈。镇痛药主要类型包括非甾体抗炎药、阿片类药物、抗癫痫药物、抗抑郁药、糖皮质激素等，对乙酰氨基酚是使用最广泛的镇痛药之一，已经被欧美多个指南推荐为疼痛治疗用药。其镇痛机制是抑制中枢神经系统前列腺素合成，通过阻断感觉神经末梢冲动而发挥镇痛作用，主要用于缓解轻度和中度疼痛。镇痛药的使用应根据患者情况权衡利弊进行选择。药物治疗应在保证睡眠、稳定情绪的基础上认真评估疼痛性质、治疗前后症状体征和治疗反应。除药物治疗外，注射治疗是疼痛科较早使用的一种非手术治疗方法，其消除无菌性炎症效果比口服或静脉用药更好，副作用也更少。但注射治疗对椎间盘突出压迫神经或三叉神经痛等效果不佳，此类患者要根据病情考虑选择使用微创介入或其他治疗方法。按摩、理疗、针灸等对缓解疼痛也有很好效果，很多早期疼痛患者经过实施休息、服用止痛药、按摩、理疗、改变不良生活习惯等综合措施，疼痛都会缓解和消失。

在采访中，杨立强博士还强调了重视慢性疼痛患者心理治疗的重要性。不愉快情绪在慢性疼痛患者及家属中很常见，70%至80%的患者在长期慢性疼痛折磨下会出现抑郁、焦虑、烦躁、易怒、多疑等各种心理方面问题，老年慢性疼痛往往与抑郁症等相关疾病共存，临床上也可以观察到，当患者情绪转好时，VAS疼痛评分就会降低，疼痛治疗效果就会更好，因此疼痛科与其他科室治疗不同的是，不仅要治疗疼痛疾病本身，还需特别关注患者伴随的各种心理问题。慢性疼痛患者心理治疗和心理改善可邀请专业心理医生进行认知行为治疗、松弛治疗、生物反馈治疗等。疼痛科医生也应经常与患者交流，缓解他们的不良情绪以达到最佳治疗效果。

杨立强认为，晚期癌症所致疼痛是一类比较特殊的疼痛，对于很多癌症晚期患者来说，放疗、化疗等已难以再取得更好的疗效了，因此治疗晚期癌痛应以减缓患者疼痛和提高患者生活质量为目标。目前国内外学者的普遍共识是，如果已经确定为晚期癌症且有转移的患者，将不建议使用过多手段治疗原发癌症，而是通过口服药、微创介入治疗等方法减轻患者疼痛和延长患者生命。

系列微创技术国内领先

据记者了解，宣武医院疼痛科成立于2003年9月，经过多年发展，现已成为国内外知名的疼痛诊疗中心。该中心主任倪家骧教授是目前我国唯一的临床疼痛医学博士研究生导师和博士后导师，还兼任宣武医院麻醉科副主任、首都医科大学疼痛生物医学研究所副所长等职。疼痛诊疗中心发起成立的世界疼痛医师协会中国分会，聚集了300多名知名疼痛领域专家，是目前国内最大的多学科疼痛研究学术团体，每年举办的全国临床疼痛学术会议是行业内重要的学术交流平台。

15年来，宣武医院疼痛科引进和自主研发了多项治疗慢性疼痛的微创介入治疗康复技术，包括低温等离子椎间盘射頻消融术、连续射频椎间盘热凝成形术、Disc FX技术、腰椎间孔镜下微创技术、连续硬膜外腔靶控微量输注技术和脊柱康复技术等，该系列微创介入治疗康复技术年临床治疗量和学术推广培训量均居国内领先水平。他们开展的系列脊柱疼痛微创治疗康复技术在颈腰椎间盘突出症和盘源性疼痛等治疗上具有技术体系全面、创伤小、疗效好、技术含量高、医生容易掌握、患者容易接受等特点；他们开展的CT影像引导下多种神经微创介入治疗术，在椎间盘源性神经痛、三叉神经痛、带状疱疹神经痛、内脏神经痛和癌症疼痛治疗方面达到了国内领先水平，目前已有超过十万例疑难疼痛患者接受治疗，其中每年完成的CT引导下三叉神经半月节射频热凝术的数量居全球第一，取得了良好的社会效益和经济效益。

杨立强博士还补充介绍说，为提高我国基层医院疼痛治疗水平，宣武医院疼痛科每年都组织多种形式的培训和进修活动，已有来自全国各地600多名疼痛专科医生结业后成为当地各级医院疼痛学科带头人。2014年7月，经中国产学研合作促进会批准，首都医科大学宣武医院牵头成立了中国疼痛康复产业技术创新战略联盟，该联盟是我国疼痛康复领域全国唯一的产学研合作促进组织，倪家骧教授当选为联盟理事长。联盟以促进疼痛临床诊疗和康复产业技术创新发展为目的，通过双向转诊，使基层医院的疑难疼痛患者能够快捷地转送到上级医院并得到专业治疗；上级医院专家通过远程会诊、转诊、下基层帮扶等形式培训基层医疗骨干，目前加入的联盟医院已超过60家。近年来，联盟努力整合国内外医疗和非医疗资源，走横向发展产业化创新之路，组织疼痛诊疗康复技术协作研究、药物和设备器械联合研发，开展药物临床试验和科技成果转化，努力探索建立适合中国国情的专业化、多元化、生态化和国际化疼痛诊疗康复技术推广体系。

专家简介

杨立强，博士，主任医师，副教授。现任首都医科大学宣武医院疼痛科副主任，中国疼痛康复产业技术创新战略联盟副秘书长；兼任中国中医药信息研究会疼痛分会副会长，世界医师协会中国疼痛分会委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员，中国老年医学学会骨与关节分会委员，北京医师协会疼痛专科医师分会理事，北京康复医学会疼痛分会委员等职。主编《镇痛注射技术操作指南》，副主编《区域麻醉与急性疼痛治疗学》、《超声引导疼痛介入治疗图谱》，参与《慢性疼痛临床诊疗指南》等十余部专著的编写及翻译。在各种核心期刊上以第一作者及通讯作者发表文章数十篇，其中SCI文章6篇。