平肺化瘀汤联合阿司匹林对COPD合并继发性红细胞增多症患者凝血功能、呼吸功能和运动耐量的影响*

2018-01-18张玉龙

陕西中医 2018年1期

张玉龙

陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡721000)

继发性红细胞增多症是慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者较为常见的病理生理异常情况，其发生率约为5%～12%[1-2]。一旦发生此类异常现象，则引起机体血液黏稠度增加，微循环和凝血功能障碍，加重肺功能恶化，降低患者活动耐量[1]。目前，针对该病的治疗，临床主要采用西医常规治疗，但疗效不甚满意。近些年，在西医循证医学治疗基础上，采用中医辨证施治的理念逐渐应用在了该病治疗当中，且确得了“事半功倍”的疗效。本研究观察了自拟平肺化瘀汤联合阿司匹林对COPD合并继发性红细胞增多症患者凝血功能、呼吸功能和运动耐量的影响。

资料与方法

1 一般资料选取2015年3月至2017年3月我院收治COPD合并继发性红细胞增多症患者90例为研究对象，诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013)》[3]相关标准，且处于稳定期；继发性红细胞增多症诊断标准[1-2]：红细胞比积(Htc)>55%，亦或血红蛋白(Hb)>180g/L，亦或红细胞(RBC)>6.0×1012/L。排除真性红细胞增多症，严重的心、肝、肾功能障碍者，消化性溃疡，肺结核、肺癌、造血系统疾病，凝血功能障碍。将90例患者按照随机分为两组，每组40例。观察组男29例，女16例，年龄52～73岁，平均年龄(62.5±8.7)岁，病程5～22年，平均病程(10.4±2.2)年；对照组男27例，女18例，年龄为54～75岁，平均年龄(63.6±10.3)岁，病程6～23年，平均病程(10.8±2.4)年；两组患者一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法两组均给予常规治疗包括：控制性吸氧、祛痰平喘、维持水电解质平衡、抗生素预防感染、吸入长效扩张支气管扩张剂等治疗，对照组在其基础上给予阿司匹林肠溶片治疗(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078)，用法：100mg/次，1次/d；观察组在对照组基础上给予自拟平肺化瘀汤治疗，其主要成分包括丹参20g，茯苓、浙贝母、泽兰各15g，黄芩、桃仁各12g，枳实、全瓜蒌、芦根各10g，杏仁8g，炙甘草5g。每日1剂，水煎500 ml后分早晚两次口服，疗程8周。

3 观察指标 ①记录两组治疗前后RBC、Hb、EPO、Hct变化情况；②记录两组治疗前后凝血功能，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)。③记录肺功能，包括FEV1/FVC、峰值呼吸流速(PEF)、肺一氧化碳弥散量(DLCO)，检测仪器采用德国耶格公司生产的MS-ISO型肺功能仪。④6min步行试验距离(6MWD)，用于评定患者心肺功能和运动耐力，分为4个等级：包括1级<300m，2级为300～374.9m，3级为375～449.5m，4级>450m，等级越低则患者运动耐量越差[4]。

结果

1 两组治疗前后血液学、凝血功能指标的比较两组治疗后RBC、Hb、EPO、Hct显著降低，观察组EPO、Hct低于对照组(P<0.05)；两组治疗后APTT、Fib显著降低，观察组上述指标均低于对照组(P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后肺功能、6MWD的比较两组治疗后FEV1/FVC、PEF、DLCO均显著升高，观察组均高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后6MWD分级优于对照组(Z=2.431，P<0.05)，平均距离亦高于对照组(t=4.256，P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后血液学、凝血功能指标的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，﹟P<0.05

表2 两组治疗前后肺功能、6MWD的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，﹟P<0.05

讨论

COPD患者由于长期存在缺氧、高碳酸血症状态，刺激肾脏分泌过多的红细胞生成素(EPO)，引起EPO调控失衡，导致骨髓造血异常，循环中红细胞数量异常增多、Hb或Hct显著增高，引起继发性红细胞增多症[1]。此类患者循环血流缓慢、血液黏稠度增加，损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统，引起高凝状态(如APTT、Fib等显著增高)[5]，导致微循环障碍，肺血管阻力增高，加重肺通气换气功能障碍，严重影响患者运动耐量。阿司匹林是临床常用的抗血小板类药物，能够通过抑制前列腺素(PG)生成，降低血栓素A，阻断血小板聚集，降低高凝状态。小剂量阿司匹林(75～150mg/d)服用不仅能够降低心血管事件风险，还能够具有一定的心肺保护效应。相关研究显示[6]，阿司匹林能够降低血液黏稠度，抑制肺部炎症反应，抑制IL-6、TNF-α等炎性因子合成，对抗氧化应激，保护肺血管内皮细胞，改善肺部微循环，改善肺功能。目前，在评价呼吸和肺功能的指标中，FEV1/FVC、PEF、DLCO较为常见，前者反映了阻塞性通气功能障碍程度[7]；PEF反映了小气道阻塞以及呼吸肌力量。DLCO则用来评价肺泡毛细血管膜转移氧气的能力[8]。6MWD试验则是目前评价心肺功能、运动耐力最重要的手段，既往其在心力衰竭患者运动耐力和心功能中具有良好的应用价值，近些年在评价COPD患者运动耐力中亦有涉及，可评估预后转归，还能评价治疗后康复疗效[9]。

阿司匹林是临床常用的抗血小板类药物，在降低心脑血管疾病发病及死亡率方面具有重要作用[10]。中医学中将COPD归属为“肺胀”“喘证”的范畴吗，并认为该病为虚实夹杂、本虚标实之证。其中，本虚为“肺脾气虚”，标实为“痰浊瘀血”，其中瘀血、痰浊是其发病重要病理环节。合并有继发性红细胞增多症后的COPD患者肺主气功能进一步失调，肺气虚亏，而气虚推动血液运行之力不足，引起血脉瘀滞。本研究采用的自拟平肺化瘀汤体现了中医辨证施治的观念，该方以“蒌贝二陈汤”为基础加减而来，方剂中杏仁、桃仁平喘止咳、宣肺；黄芩清热化痰；芦根清肺生津；泽兰行水消肿，活血祛瘀；浙贝母、全瓜蒌利气宽胸、消痰散结、润肺化痰；茯苓健脾胃、固精安神、利水渗湿；丹参活血通络；枳实化痰除痞，破气消积；炙甘草调和诸药。全方共奏宣肺通气、止咳平喘、活血祛瘀、健脾渗湿等功效。现代药理学研究显示[11-12]，活血化瘀类药物能够降低血液黏度，调节凝血功能，扩张血管，降低肺动脉压力，改善肺部微循环，缓解小气道痉挛，缺氧和高碳酸血症，从而改善心肺功能。相关动物实验显示[13-14]，在双联抗(氯吡格雷+阿司匹林)干预脓毒症大鼠研究中，单用阿司匹林亦具有显著的下调血小板聚集水平，抑制炎性因子，减轻肺部中性粒细胞侵润，提高PaO2、PaO2/FiO2水平，抑制急性肺损伤(ALI)的发生，具有显著肺保护功能。桃仁含有活性成分三油酸甘油酯，能够发挥抗凝效应，下调炎性细胞因子表达，能够显著改善急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征肺功能。

本研究结果显示，观察组治疗后EPO、Hct低于对照组，凝血功能指标APTT、Fib低于对照组，且肺功能、6MWD的改善情况均优于对照组。提示了自拟平肺化瘀汤与阿司匹林能够发挥协同效应，两者相互促进，相形益彰，共同起到降低凝血功能，改善肺部微循环、呼吸功能，提高运动耐量的功效。

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