多次电除颤致横纹肌溶解症1例报告

武晓春，孙立群，牛常明，王丹，周游，周峰，周蓉，孙伏喜

（南京医科大学第二附属医院重症医学科，江苏南京210003）

横纹肌溶解症是一种严重的临床综合征，可出现急性肾损伤、肝损害、下肢筋膜间隙综合征等全身多器官、组织的临床表现。该病的病因较多，包括近年来江浙地区多例食用小龙虾后导致的合并肾损害的横纹肌溶解症[1]。我科收治了1例在急诊给予电除颤55次后收住院进一步诊治的急性心肌梗死并发室颤患者，其住院期间出现了横纹肌溶解症且合并严重急性肾损伤，需行床边连续性血液净化治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），现报告如下。

1 病例

患者，男，66岁，农民，因心前区疼痛4 h、意识丧失2 h收住本院重症医学科（ICU）。患者既往有高血压病史，未受正规治疗，否认其他病史。患者住院前4 h无明显诱因出现心前区疼痛，呈持续性，性质不明确，不能自行缓解，含服硝酸甘油后无改善，住院前3 h由家属送至我院急诊。急诊心电图检查显示室性心动过速、ST段异常、异常Q波，心肌酶谱检查显示磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.8 ng/mL、肌红蛋白 163 ng/mL、TnI＜0.05 ng/mL。立即给予电除颤以及盐酸胺碘酮等药物治疗。住院前2 h出现意识丧失，瞳孔对光反射消失，心电监护示反复发作室颤，多次电除颤，并予肾上腺素、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等药物治疗，并行经口气管插管呼吸机辅助通气。经上述治疗后患者神志逐渐转清，恢复窦性心律。记录的电除颤次数为55次，均为双向波，每次200焦耳。实验室检查：血尿素氮6.17 mmol/L、肌酐 76.6μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 54 U/L、AST 17 U/L、磷酸肌酸激酶（CK）122 U/L、LDH 153 U/L、WBC 8.15×109/L、血红蛋白 156 g/L、NT-proBNP＜100 pg/mL，收入 ICU住院。

入院查体：体温37.0℃、呼吸20次/min，脉搏104次/min，血压 84/56 mmHg，神志模糊，精神萎靡，躁动不安，查体欠合作，皮肤无黄染，颜面无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射存在，口唇无发绀，气管插管在位，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大，心率104次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）16分，序贯器官衰竭评分（SOFA）7分，床边心脏彩色超声检查示左心室心腔明显扩大、室间隔增厚、室壁运动幅度降低，诊断为急性心肌梗死、室颤、心肺复苏后、高血压。

入院后给予重症监护、液体复苏、抗休克、稳定内环境、营养心肌、改善微循环等综合治疗。其中入院当天到入院第6天给予瑞舒伐他汀钙片10 mg，1次/晚，鼻饲或口服，患者入院当天神志转清楚，入院第2天拔除气管插管，改为双腔鼻导管吸氧。患者每日液体平衡和尿量见图1，总体呈正平衡状态，但尿量呈减少趋势。入院第2天实验室检查：血尿素氮 8.68 mmol/L、肌酐68.0μmol/L、尿酸 356μmol/L、ALT 152 U/L、AST 616 U/L、NT-proBNP 5 036 pg/mL。入院第 5天尿素氮 12.66 mmol/L、肌酐 128.0 μmol/L、尿酸 400μmol/L、ALT 122 U/L、AST 423 U/L。入院第7天尿素氮29.16mmol/L、肌酐365.0 μmol/L、尿酸 648μmol/L、ALT 316 U/L、AST 698 U/L，24 h尿量＜400 mL，且呈明显的酱油色。入院第8天尿素氮 35.76 mmol/L、肌酐 488.9μmol/L、尿酸 650μmol/L、ALT 523 U/L、AST 784 U/L、CK 185 240 U/L、LDH 4 362 U/L，显示肾功能、酶谱等指标急剧升高，诊断为横纹肌溶解症、急性肾损伤。当天放置右颈内静脉无隧道无涤纶套导管，开始行床边CRRT。

图1 患者CRRT前每日液体平衡和24 h尿量

继续给予重症监护、相关药物、适当水化等治疗，未再使用他汀类药物。从入院第8天到入院第28天的21 d内，共进行CRRT治疗319 h，使用金宝Prismaflex连续性血液净化装置和M100血液透析滤过器[膜面积 0.90 m2，超滤系数 22 mL/（mmHg·h）]，血液净化模式以静脉静脉血液滤过（CVVHF）为主，共312.5 h，静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）1次 6.5 h，透析液剂量 500 mL/h，肝素钠或低分子肝素钙抗凝或无抗凝剂。开始治疗时设定超滤治疗剂量为35 mL/（kg·h），从入院第21天开始治疗剂量调整为30 mL/（kg·h）。治疗中，酶谱、肌红蛋白逐渐降低，血滤废液中肌红蛋白浓度最高达2 393.30 ng/mL，患者少尿（＜400 mL/24 h）共持续20 d。见图2。

图2 患者24 h尿量的变化

患者入院第27天起，24 h尿量大于400 mL（图2）。入院第29天起未再行CRRT治疗，入院第30天晨血尿素氮 20.74 mmol/L、肌酐 310.8μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 21 U/L、AST 13 U/L、CK 26 U/L、LDH 219 U/L。入院第 32天尿素氮 33.51 mmol/L、肌酐 379.7μmol/L、尿酸 590μmol/L、ALT 13 U/L、AST 15 U/L、CK 28 U/L、LDH 248 U/L，入院第33天尿素氮 32.26 mmol/L、肌酐 386.1μmol/L、尿酸 642μmol/L、ALT 10 U/L、AST 14 U/L、CK 26 U/L、LDH 253 U/L，患者神志清楚，病情基本稳定，拔除右颈内静脉导管，同意患者出院，回当地医院继续治疗观察。出院随访3个月，肾功能指标中尿素氮15 mmol/L、肌酐 200μmol/L左右，24 h尿量1 000～2 500 mL。出院半年后肾功能仍稳定，心脏彩超示节段性室壁运动障碍（广泛前壁）、室壁瘤形成、心功能不全，在外院行心脏室壁瘤切除。

2 讨论

横纹肌溶解症是指多种病因造成横纹肌细胞破坏，肌细胞分解产物释放入血循环，造成多脏器功能障碍的临床综合征。其造成器官、组织损伤的机制主要为横纹肌损伤后大量肌红蛋白释放入血，阻塞全身血管、肾小管，同时亚铁血红蛋白可诱导氧自由基形成，引起内皮细胞和上皮细胞的氧化损伤，并减少一氧化氮的产生，引起缺血；另外肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，血管收缩，加重缺血。肾脏是最容易受累的靶器官，该病常常造成不同程度的急性肾损伤。

其病因包括创伤如挤压综合征、过度运动、酒精戒断综合征、肌肉缺氧、遗传缺陷、感染、机体温度改变、代谢和电解质紊乱、药物和中毒、特发性等[2－4]。我们2008年还报道过1例吸服海洛因的患者出现横纹肌溶解症[5]，与长期滥用海洛因后造成的肌细胞膜损伤和细胞代谢异常有关，并与发病前海洛因静脉注射可能造成的感染因素、血流动力学改变等因素直接相关。本例患者的特点是电除颤1周后出现明显的横纹肌溶解症表现，在治疗上，早期已经给予液体复苏、抗休克等措施，每日出入量基本呈正平衡状态，但CK、LDH、AST等肌酶指标在入院次日即升高，后尿量明显减少，出现严重的急性肾损伤。既往文献对于电击伤等造成横纹肌溶解报道少，在万方数据库中仅有1篇文献报道地震中触电导致电击伤出现严重的肌损害，给予封闭负压吸引创面配合CRRT治疗后，横纹肌溶解症得以改善[6]。本例患者电除颤次数达55次，总能量达11 000焦耳，可造成细胞损伤。同时本例患者还服用了他汀类降脂药物，而较多文献报道此类药物可造成肌细胞损害，其危险因素除了他汀类药物剂量，还包括特定的基因，如SLCO1B1*5等位基因，其异常的表型导致肝细胞转运摄取他汀类药物的能力降低，他汀类药物的血药浓度延迟降低而导致药物不良反应增加[7]。因此，对于已经存在肌损害表现的患者，使用他汀类等药物时需更加慎重。

横纹肌溶解症的治疗方法除了去除病因、水化、碱化尿液等措施，有较多文献报道CRRT也是一种有效治疗方式[3，8]。肌红蛋白的相对分子质量为17.8 kDa，可通过滤器的滤膜清除。本例患者进行CRRT（以血滤模式为主）治疗后，生命体征基本稳定，酶谱等指标呈改善趋势，在30～35 mL/（kg·h）的超滤液治疗剂量下，血滤废液中也可以检测出高浓度的肌红蛋白，证实疗效确切且安全。另外此综合征无尿的时间较长，往往超过两周，因此，建议增加CRRT治疗时间，使得患者顺利地度过少尿期。关于是否需加用透析模式，大部分文献报道未使用，而以滤过模式为主，Cochrane循证医学数据库也明确指出加用CRRT治疗有益，单纯血液滤过模式即能明显降低血清肌红蛋白水平[8]，还可间断使用血浆置换治疗，以直接清除血液中游离的肌红蛋白等废物。除此之外，文献还报道了一些新的治疗药物，如抗氧化剂、铁螯合剂，可以降低三价铁离子的毒性[9]。

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