直肠癌术后吻合口漏的防治及护理

张扬

选取本院2016年10月～2017年4月收治的18例直肠癌术后发生吻合口漏的患者作为研究对象, 针对患者发生吻合口漏的原因进行分析, 并探讨其防治及护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年10月～2017年4月收治的18例直肠癌术后发生吻合口漏的患者作为研究对象, 其中,男12例, 女6例, 年龄39～81岁, 平均年龄(62.34±7.78)岁。肿瘤下缘距离肛缘3～8 cm。术后病理分型：高分化腺癌3例,中分化腺癌6例, 低分化腺癌8例, 未分化癌1例。病理分期：B期8例, C期10例。手术方法：手法吻合8例, 吻合器吻合10例。发生吻合口漏的时间为3～14 d, 漏口直径为1.3 cm。

1.2 方法 针对患者发生吻合口漏的时间选取治疗方式：16例患者吻合口漏的发生时间较晚, 全身感染症状较轻, 采取甲硝唑及庆大霉素反复低压灌洗引流的保守治疗方式；2例患者出现吻合口漏时间较早, 全身感染症状较重, 采取手术治疗, 术中离断原吻合口, 远端肠管封闭, 近端肠管行单腔造瘘。

2 结果

18例直肠癌术后发生吻合口漏的患者, 16例经保守治疗, 2例行手术治疗。16例经保守治疗的患者中, 13例经治疗1周后症状显著缓解, 吻合口漏发生至出院时间为10～15 d,且无肛周脓肿、盆腔脓肿及吻合口狭窄等并发症发生；3例经治疗4周后无效而改行横结肠双腔造瘘术, 6个月后再次行横结肠造瘘还纳术, 其中1例出现吻合口狭窄, 排大便困难, 未给予特殊处理, 另2例愈合。早期即行手术治疗的2例患者因手术及时恢复较好。

3 讨论

3.1 吻合口漏的原因 导致吻合口漏的原因较多, 有患者自身的因素, 如患者的全身情况较差, 肿瘤导致的机体消耗加大, 肠道局部的慢性炎症, 急性肠梗阻术前准备不充分等［1］。本研究中晚期直肠癌患者居多, 均存在营养差, 肠道准备不充分的特点。医生的手术技术也存在一定的关系, 如人为将肠管系膜剔除过长, 过多的破坏直肠周围的血管, 导致吻合口周围的血运下降, 不利于吻合口的生长［2］。吻合口的张力过大, 也可导致局部血供障碍, 吻合口漏发生的危险性也增加［3-6］。吻合器使用不当, 也增加吻合口漏的几率。本研究中吻合口漏发生的病例, 可能与手术操作不熟练、直肠系膜剔除过多、吻合口张力较大, 影响吻合口血供等相关。本研究中发生吻合口漏的18例患者中, 吻合器术后发生吻合口漏10例, 占55.6%, 可能与未充分分离两断端附近的脂肪和结缔组织有关；男性患者12例, 占66.7%, 可能与男性骨盆狭窄, 难以操作相关。

3.2 吻合口漏的预防 针对吻合口漏的危险因素, 可采取综合性的预防措施。术前积极治疗患者的合并疾病, 做好肠道的充分准备, 有些患者已经出现肠道梗阻的, 在术前肠道准备不佳, 可在术中进行补救措施操作, 方法为：经阑尾向盲肠腔内插入导管并对肠腔进行灌洗, 清空结肠内的肠内容物, 直到冲洗水清亮为止, 只要肠壁无明显水肿, 就能实施一期吻合；给予充分的肠外营养支持改善患者的营养状况,手术前后进行营养支持可提高患者的手术耐受力, 减少术后并发症的发生；术中仔细操作, 保证吻合口无张力及良好的血供；常规在骶前放置引流管, 盆腔腹膜需严密缝合, 一旦发生吻合口漏, 不致于导致严重的腹腔感染。

3.3 吻合口漏的处理 依据吻合口漏出现的时间, 漏口的大小及患者的全身症状决定治疗方式［7-9］。漏口出现较早,周围粘连不紧, 或漏口较大, 患者局部及全身症状较重, 此时患者的全身症状较差, 需要早期进行手术治疗。本研究中,2例早期出现吻合口漏的患者均采取了手术治疗的方式, 因为手术及时, 患者恢复较好。而吻合口漏发生较晚, 炎症反应不严重者, 可采取保守治疗的方式。保持骶前引流管的通畅及反复的骶前引流冲洗, 预防炎症的扩散是治疗直肠癌术后吻合口漏的关键步骤。大部分吻合口漏的患者均能通过保守治疗而治愈。本研究中13例患者通过保守治疗治愈。超过4周保守治疗仍不能愈合的患者, 自愈的可能性大大降低,建议行结肠造口术。本研究中3例患者因保守治疗4周无效而行横结肠双腔造口术, 术后恢复良好。

3.4 吻合口漏的护理 本研究中发生吻合口漏的原因为患者术前的肠道准备不充分, 术中操作导致肠系膜切除过长、吻合口周围供血不足等, 应注意加强护理, 避免造成严重感染导致患者病情加重。妥善固定患者的骶前引流管, 加强引流管的护理, 保持通畅, 避免扭曲堵塞, 随时观察引流液的性状及数量, 采用生理盐水进行引流管的定时冲洗, 避免感染的发生；做好患者的心理护理, 避免患者因过度紧张、恐惧导致吻合口张力的增加, 避免患者增加负压的动作, 如咳嗽、便秘等, 避免患者长时间的端坐位, 以免腹压增加而引起吻合口的张力增加；晚间护理给予患者温水泡脚, 促进肠蠕动的恢复, 减轻患者腹胀, 减轻吻合口张力；可协助并指导患者进行扩肛训练, 2次/d, 达到减轻吻合口张力的目的［10-14］。

本研究中, 18例直肠癌术后发生吻合口漏的患者, 16例经保守治疗, 2例行手术治疗。16例经保守治疗的患者中,13例经治疗1周后症状显著缓解, 吻合口漏发生至出院时间为10～15 d, 且无肛周脓肿、盆腔脓肿及吻合口狭窄等并发症发生；3例经治疗4周后无效而改行横结肠双腔造瘘术, 半年后再次行横结肠造瘘还纳术, 其中1例出现吻合口狭窄,排大便困难, 未给予特殊处理, 另2例愈合。早期即行手术治疗的2例患者因手术及时恢复较好。

总之, 导致吻合口漏的原因较多, 一旦发生需要依据患者出现吻合口漏的时间及全身状况选择合适的治疗方式, 并进行全方位的护理, 保证患者疾病的康复。

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