踝关节骨折蒙医治疗现状

布日古德 娜布其

(内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010065)

踝关节骨折是一种常见的关节内创伤，随着交通事故的多发，踝关节骨折的发生率在不断增加。踝部骨折破坏了踝穴的正常结构和稳定性,恢复其结构和稳定性是治疗的目的,指导患者功能锻炼,与患者沟通并相互配合,是促使治愈的关键。

现关于踝关节骨折的治疗还没有统一方案 ,手术适应症也存在着诸多争议。Koval等的研究发现，单纯的内踝骨折手术干预占所有内踝骨折的22%，外踝骨折手术干预占 11%，双踝骨折占58%，三踝骨折占74%[1]。下面对治疗踝骨骨折的几种方法进行分析。

1 蒙医治疗

1.1 方法 手法复位进行外固定。

1.2 适合者 单踝骨折或骨折移位较小，或虽移位较大但经手法复位满意者[2]。没有出现位移的患者、出现位移但可利用手法复位实现理想解剖结构的患者、早期手术条件不允许的患者、不必反复复位的患者。

1.3 优点 避免手术治疗造成的创伤。

1.4 缺点 因为手法复位是在直视条件下展开，要求医师具有娴熟的操作经验与技术，如果复位不满意，必然导致骨折愈合效果不理想，影响患者康复[3]。

1.5 注意 在实际治疗中，针对骨折不稳定性患者、出现位移且复位效果不佳的患者而言，外固定时间不可过长，要不然很容易引发各种各样的并发症，对患者康复造成极大影响。

2 手术治疗

2.1 闭合复位经皮空心螺钉内固定

2.1.1 方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，首先使用手法对骨折部位复位，若多处骨折按照外、内、后的顺序进行复位。然后对骨折部位皮肤进行切割，使骨折处暴露，用克氏针对骨折部位进行维持复位性固定，固定后将其针尾折弯，再用 1～2枚空心螺钉进行常规固定，用X线机观察固定情况，确定固定成功后，缝合切口，根据患者情况给予石膏外固定或不固定。

而对于后踝骨折块小于空心螺钉螺纹部分患者，可自后向前行空心螺钉固定，其方法为自踝前穿入导针，穿过后踝骨块，并使导针自腓骨内缘与跟腱外缘之间的皮肤穿出，踝前导针用血管钳夹持，防止攻丝时随丝攻一并带出[4]。

2.1.2 适合者 手法整复至解剖复位和不存在无法用螺钉固定的患者。皮肤挫伤较重、踝关节肿胀明显、患者一般情况不能耐受较长时间手术者。内外踝均有骨折须内固定且无下胫腓分离患者[5]。

2.1.3 排除标准 垂直压缩型骨折、粉碎骨折单纯螺钉无法固定及骨折无法手法复位满意者。陈旧性后踝骨折不适于该术式 。

2.1.4 优点 ①手术不损伤骨膜，不破坏骨折块血运，利于骨折愈合，缩短愈合时间； ②手术操作简便，时间短，痛苦少；③术中可依据复位情况改变手术方式，且不会带来额外损伤； ④属于微创手术，仅 1 ～2 个 0.5cm 手术切口，且住院时间短，费用少； ⑤患者踝关节功能恢复好，骨折愈合快，早下地活动。

2.1.5 术后处理 术后对有韧带损伤患者采用石膏制动 6 周，以确保韧带愈合； 对无韧带损伤患者不用外固定。术后2～3 天疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝关节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。

2.2 传统切开复位内固定

2.2.1 方法 先行外踝骨折固定，依据骨折情况在踝关节外侧取纵行切口10～15cm，切开皮肤和皮下组织，显露外踝及腓骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经，将骨折复位在外踝及腓骨干远端置入解剖形钛板。然后行内踝骨折固定，用内侧弧形切口约5cm，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端，使骨折复位，用空心螺钉或螺钉固定将骨折固定。

2.2.2 适合者 内外踝均有骨折须内固定且无下胫腓分离患者。对具备手术指征的后踝骨折患者，术中先试行手法复位，如不能解剖复位，则改行切开复位内固定手术。

还有Nonnemann 等认为外踝骨折移位> 1mm、存在任何成角和短缩畸形时；后踝骨折若其累计关节面的25%时；胫腓联合的稳定性通过在20°内旋位 X 线片与健侧同样位置的比较，发现不稳定时均采取手术治疗。

排除标准： 垂直压缩型骨折、粉碎骨折单纯螺钉无法固定及骨折无法手法复位满意者。

2.2.3 缺点 破坏骨折周围软组织及骨膜的血运，对骨折愈合有一定影响； 存在切口大，影响美观，内固定外露，切口感染，术后关节功能恢复较慢[6]。

2.2.4 术后处理 术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合；无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3 d局部疼痛减轻，石膏制动患者可行足趾、膝关节主动活动，没有外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重练习。术后4、6、8、12、16、20 周、半年、1年复查X线片。

2.3 腓骨髓内钉固定、克氏针固定、螺钉内固定

2.3.1 腓骨髓内钉固定

2.3.1.1 优点 对于双踝以上骨折，手术治疗明显优于非手术治疗。手术治疗有助于达到解剖复位，同时清除血肿及关节内骨和软骨碎片，及时清除嵌入骨折处的软组织，利于骨折愈合、减少创伤性关节炎发生；并有助于减少外固定时间，利于早期活动；同时有助于修复韧带损伤和其他损伤[7]。属于外踝骨折时，腓骨髓内钉的使用非常具有吸引力，其具有固定效果稳定、手术暴露较小、金属物外凸发生率更低及不需二次手术。

2.3.2 克氏针固定

优点：Lee等对186例单独移位的外踝骨折患者使用克氏针固定，取得了满意结果。此术式容易使用、手术切口小、软组织分离少、固定稳定、内固定物刺激更小及手术时间短。

缺点：克氏针固定易导致远骨折端上移和外翻角度丢失，可以采用钢板和螺钉固定，以达到坚强内固定的目的[8]。

2.3.3 螺钉内固定

2.3.3.1 适合者 Ricci 等把双皮质螺钉应用于临床取得了很好的效果。如果内踝骨折为撕脱性骨折，螺钉可联合张力带钢丝同时使用。

2.3.3.2 缺点 外踝骨折内固定术后出现的局部不适或疼痛而需再次手术的发生率很高。

2.4 张力带钢丝固定 适合者：外踝骨折块呈明显粉碎性或为撕脱性的小骨折。

2.5 踝关节融合术 适合者：我们不主张把关节融合术当作踝关节骨折治疗的主要方式。早期的非解剖复位常造成患者术后的长期疼痛，进而导致晚期采用关节融合术或关节置换术。如果在胫骨远端平台存在严重粉碎性骨折合并广泛的踝关节面的损伤，踝关节融合术可成为其治疗方式。

2.6 可吸收螺钉 优点：置入可吸收螺钉2d内，即可产生膨胀，提高了固定物和骨质之间的牢固性；生物相容性较好，不会影响骨组织的生长，可加快骨折愈合；在手术中，无需大面积剥离骨膜，对软组织的损伤较小，可促进骨折处骨膜生长。

注意：(1)当患者为粉碎性骨折时，不可采用可吸收螺钉内固定治疗，其强度、弹性模量有限。对于年龄超过70岁或伴有严重骨质疏松患者，也慎重选用。(2)可吸收螺钉的抗扭转力小于金属螺钉，在手术过程中，容易出现断裂的情况，必须予以高度注意。(3)可吸收螺钉的直径要大于金属螺钉，这样才可以对骨折部位进行牢靠固定。在骨折块较小或粉碎性骨折中，需予以慎重考虑。(4)要完整包埋可吸收螺钉，加快骨折愈合，减少并发症发生。

2.7 闭合整复外固定 缺点：对较复杂的后踝骨折很难保持解剖复位，而复位的丢失及反复整复将影响治疗效果，且外固定后压疮、皮肤坏死、长时间制动也可导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。

3 骨折临床愈合标准

踝关节骨折处无压痛；患者在没有行器辅助的条件下可独立负重行走30步；X线片显示骨折线模糊，有连续骨小梁通过。

4 手术时机选择

对于闭合性踝关节骨折，手术应在踝关节肿胀之前或肿胀消退后进行，而后者常常选择在患肢抬高后的10～15天。对于开放性踝关节骨折，必须立即清创，冲洗，复位，内固定。另外，年龄不是影响踝关节骨折手术与否的重要因素，老年患者关节的解剖重建与年轻人一样重要。特别是三踝骨折伴脱位患者往往在伤后1～3天形成张力性水疱，严重影响术区皮肤条件，从而延迟手术时间。

5 手术禁忌症

伤口愈合能力差及伤口感染，如周围血管病变、局部感染、蜂窝织炎或者溃疡。

6 总结

踝关节骨折是临床常见的骨折之一，其治疗方法主要分保守治疗与手术治疗2种。选择哪种方法进行治疗，要看患者身体情况及骨折情况。及时选择治疗方式是骨折尽早恢复愈合的关键。踝关节骨折的治疗方法不断进步完善，相信将来会出现很多创伤更小、恢复时间更短的踝关节骨折治疗方法。