王孟英从肺论治疾病经验浅析

林一晗倪萍王真

1 浙江中医药大学浙江杭州310053

2 浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州310006

王孟英，名士雄，清代著名医家，温病学家，浙江海宁人。其临证治验大都记载于《王孟英医案》，书中所载医案均为真实有效的案例记载。笔者研读此书，感觉其辨证处方用药有独到之处[1]。通过对王孟英从肺论治疾病经验探讨，结合自身应用心得，略谈体会如下。

1 理论依据

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气也。”疾病的产生与发展，是人体气机运行失常的表现形式，即出入阻碍、升降失序。王孟英深谙《黄帝内经》大意，提出：“夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停。而性主疏泄者肝也；职司敷布者肺也；权衡出纳者胃也；运化精微者脾也；咸以气为用者也。肝气不疏则郁而为水，肺气不肃则津结为痰，胃气不通则废其容纳，脾气不达则滞其枢机。一气偶愆，即能成病。”[2]这即是著名的“百病皆由愆滞”论。同时提出“调其愆使之不愆”的治疗之法[2]，即调理气机，使得升降出入恢复正常，气机流通循环不受碍滞，自然疾病不生。

调理气机之时，王孟英尤重肺气宣降。《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本。”肺主呼吸之气，呼吸吐纳，清气入、浊气出，进而维持人体的生命活动。肺主一身之气的生成和运行，呼吸吐纳，宗气盛则一身之气盛，宗气弱则一身之气弱；呼吸有节，一身之气升降出入运行流通，反之则一身之气衍滞。可见王孟英尤其重视肺气肃降正是来源于《黄帝内经》的理论。

2 肺失肃降论治

2.1 肺失肃降之由：一则外感六淫或疫疠之邪，邪热郁痹，炼液为痰，痰热互结，阻遏肺降；二则情志抑郁，肝郁化火，肝阳上浮，肺气不降；三则饮食不节，嗜好饮酒，过食肥甘，内生痰热，阻遏肺气；四则用药偏差，误

用辛温发散、温燥补益，痰热壅遏。

2.2 肺失肃降致病：根据《王孟英医案》所载，肺气上逆所致疾病甚广，变端不一，不但出现肺脏本身的咳嗽、哮证、喘证，而且因肺气上逆而转归酿生诸多变证。其中记述了肺失肃降致眩晕、头痛、结胸、心悸、不寐、胁痛、呕吐、脘痛、噫气、水肿、溺秘、泄泻、疟疾、谵语、昏厥、崩漏、恶露不行等病，将上述疾病分为肺病及肝、肺病及心、肺病及胃、肺病及三焦、肺病及冲脉五种。

首先为肺病及肝：生理而言，肝以升发为顺，肺以肃降为宜，此为“龙虎回环”。病理来看，肺失清肃，内热炽盛，耗伤肝阴，以致肝阳上亢，从而出现头痛、眩晕、晕厥、胁肋胀痛等肺病及肝之候。

其次为肺病及心：生理而言，肺朝百脉，血液运行依赖肺气的推动和调节。病理来看，肺失肃降，水停为痰，日久化热，痰热互结，阻碍血行，蒙蔽心包，则发为结胸、心悸、不寐、谵语等肺病及心之候。

再看肺病及胃：生理而言，脾胃为升降之枢，胃降则心气、肺气皆降。肺主一身之气，调节一身之气的升降出入，胃气通降亦依赖于肺气肃降，二者相互影响，相互关联。病理而言，肺失肃降，则胃气亦失通降，正如王孟英在“脘痛”案中言：“与以大剂清淡之品，肃清气道，俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋，自可向愈。”[3]可知肺气肃降亦也助胃气通降，故有肃肺以和肝胃之法。

至于肺病及三焦：生理而言，《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《素问·灵兰秘典论》言“三焦者，决渎之官，水道出焉”。肺主通调水道，为水之上源，三焦疏通，则水液正常输布。病理来看，各种病邪郁闭肺气，使其不能通调水道，三焦不通，水液怎能下输膀胱，致使溺秘不出，水液泛溢肌肤，发为水肿、发为泄泻则自然可知！正如“泄泻”案中所云：“人见其溏泻，辄与温中，不知肺受火刑，气失清肃，而短促于上，则水源不生，自然溺少便溏。”[3]

关于肺病及冲脉：生理而言，冲脉为血海，脏腑经络的气血皆下注冲脉，蓄溢胞宫，胞宫才能泄溢经血。气为血之帅，血液的运行必须依赖气的推动，而肺主一身之气，肺朝百脉，冲脉血行正常亦依赖肺气运行正常。若肺失肃降，气机失常，冲脉之血亦受其影响，气滞血瘀则发为闭经、恶露不行，气失统摄则发为崩漏，是故王孟英在《女科辑要按》中提出“气为血帅，故调经必先理气”[2]之论。又“经停寒热”案云：“热伏厥阴，误治而肺亦壅塞也。与清肃开上之剂，吞当归龙荟丸。两服，寒热不作而知饥，旬日诸恙悉安。”[3]

2.3 肺失肃降之候：王孟英强调：“临证必先辨其病属何因，继必察其体质何似，更当审其有何宿恙，然后权其先后之宜，才可用药，自然手到病除。”[2]虽然肺失肃降所致疾病之广、所现症候之多，但仍需“先议病、后议药”[2]，若是反其道而行之，必然会致盲人摸象、南辕北辙。纵观其医案所载，从肺治疗疾病必须有下列情形：一有咳嗽咯痰、逆气喘息、胸闷痞结、心下阻隔、咽阻难食、呕吐呃逆等气机郁滞或气机上逆之候。二有舌质红或微红绛或红绛，舌苔黄或黄厚或黄腻之象。三有弦滑、弦滑数、滑实数、右脉滑数上溢、左寸关数而右弦滑等脉象为佐证。三者中或凭靠症状，或查见舌象，或诊得脉象，或兼而有之，方能用调肺法治疗疾病。

2.4 肺失肃降之治：从《王孟英医案》中可以看到，王孟英调肺往往清热、化痰、调气三者并用。可将其用药规律分为三类，第一类为清热药，多选用石膏、知母、栀子、黄连、黄芩、芦根、天花粉、玄参等，其中石膏、知母取白虎汤之意，具有清热泻火、生津止渴之功；取黄连解毒汤中的黄连、黄芩、栀子，意在清热解毒，泻火除烦；芦根、天花粉、玄参则能清热泻火，养阴生津，既能顾护已伤之阴液，又可防苦寒化燥伤津。第二类为化痰类，竹茹、竹叶、竹沥、天竺黄（四竹）为其常用之品，四药合用，具有清热涤痰、化痰通络、祛痰开窍之效，且常用小陷胸汤、温胆汤、雪羹汤、蠲饮六神汤等方，正如“痰实结胸”案所云：“盖由痰能阻气，气不能运痰耳。宜于温胆中加薤白、蒌仁，通其胸中之阳，又合小陷胸为治饮痞之法。”[3]第三类为调气肃肺之品，所用之药有旋覆花、枳实、瓜蒌、薤白、杏仁、苏子、紫菀、白前、枇杷叶等，皆能宽胸展气，宣降肺气。

尤其值得重视的是，根据肺与大肠相表里的理论，王孟英调肺不仅仅只是着眼于肺脏本身，更常采取通腑气以降肺气之法，所用之方有三承气汤、礞石滚痰丸等。如“气逆”案所载：“张妇年逾古稀，患气逆殿屎（愁苦地呻吟），烦躁不寐。孟英切脉滑实，且便秘面赤，舌绛痰多。以承气汤下之霍然。”[3]此案王孟英明辨病机，患者因肺与大肠气机为热邪壅滞而出现气逆、烦躁、便秘、痰多等症，此时不能专以清热化痰、肃肺降气，只有通腑泄热方能解决，所以果断处以承气汤，果然药到病除。

3 临床体会

温病清热养阴贵在宣畅肺气。笔者曾诊治一例脑干脑炎，患者发热，神情似昏似醒，默默不语，喉间偶有痰鸣，稍有咳嗽，大便数日未解，舌红绛、无苔干燥，脉滑细。笔者重用清热养阴之品，佐以宣降肺气之药，首诊之方如下：知母、玄参、玉竹、天花粉、瓜蒌仁各15g，石斛、浙贝、射干各12g，干芦根30g，冬瓜子、麦冬各20g，桔梗、枇杷叶各10g。患者病情好转，先后三次调整处方，但调肺降气之品未曾舍弃，皆有宣降肺气、清热化痰的桔梗、枇杷叶、浙贝、芦根、冬瓜子，随后患者疾病向愈。正如王孟英所说：“惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。”[2]

杂病透散郁热不忘肃降肺气。笔者亦诊治一例荨麻疹，患者平素嗜好饮酒，身起红疹3月，以手脚、腹股沟、臀部为甚，夜发昼消，大便数日一行，舌胖大、苔薄腻，脉濡滑。笔者辨为湿热内蕴、肺气郁闭、肠腑不通、玄府闭塞，处以防风通圣丸。服药3月后，皮疹消退，半年后随访，未再出现皮疹。防风通圣散集辛开、凉散、苦降、寒泄于一体，方中麻黄、荆芥、桔梗、薄荷能开宣肺气、透热外出，大黄、芒硝通腑泄热以肃降肺气。再如痤疮一病，或从清热解毒，或从清热化痰，或从疏肝泻火，或从解凝散寒，或从补肾养阴，鲜少从调畅肺气入手。痤疮的病机为腠理开泄，寒邪侵袭，肺气郁痹，日久化热，热邪壅滞肌腠，故宣降肺气之法自然不可少。临床实践时，笔者治疗热性痤疮常选用麻黄连翘赤小豆汤、栀子豉汤加肃肺化痰之品，疗效颇佳。麻黄连翘赤小豆汤中麻黄、杏仁、桑白皮宣降肺气以开郁，栀子豉汤开郁泄热并佐调肺降气之品。至于胁痛一病，大都从肝论治，但亦有不效之时，三香汤亦可选用，此方用于右胁痛效果颇佳。三香汤出自《温病条辨》，由瓜蒌皮、桔梗、枳壳、栀子、豆豉、郁金、降香组成，纵观其方，方中只一味疏肝理气的郁金，大部分为开宣气机之药，可见治胁痛亦应不忘调肺。深入研究王孟英之学，可开阔临证思路，进而提高临床疗效，实乃好处颇多。

[1]冯崇廉.王孟英养阴保津学说探讨[J].中华医史杂志,2002,32(1)：42.

[2]盛增秀.王孟英医学全书[M].北京：中国中医药出版社,1999：74,83,140,684.

[3]王孟英.王孟英医案绎注[M].北京：学苑出版社,2009：64,67,70,116,170,237.