陈国权立足肝脾相关治疗腹满病验案举隅

● 陈炜炜 指导：陈国权

陈国权系湖北中医药大学教授、主任医师，湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2002～2011年担任中华中医药学会仲景专业委员会副主任委员[1]，现为中华中医药学会仲景专业委员会顾问。多年来潜心于《金匮要略》脏腑相关理论的研究，屡有心得。

腹满病，虽以满为名，实为满而兼痛。《金匮要略》论腹满病证治共有七条，如附子粳米汤证的“腹中寒气，雷鸣切痛”、大建中汤证的“心胸中大寒痛……上下痛不可触近”、厚朴三物汤证的“痛而闭”、大柴胡汤证的“按之心下满痛”、大黄附子汤证的“胁下偏痛”，此5条原文皆明言有疼痛之症，而厚朴七物汤和大承气汤证虽未明述，但以方测证，均应有之。故陈国权教授认为《金匮要略》的腹满病实为腹痛病[2]。笔者有幸侍诊抄方，聆听教诲，略有感悟，现将陈教授治疗腹满病的经验选录于下。

1 原理阐述

《素问·五运行大论》曰：“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”《金匮要略》首篇第一条“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，为论述脏腑相关及其传变规律的代表原文。陈国权教授对其进行了发展，认为脏腑无论虚实，皆可传之于其所克之脏，若其实，多传之以邪气，若其虚，多影响相关脏腑的正常生理功能，而不囿于“实则传，虚则受”之说[3]。至于腹满病，肝脾两脏之间的相关及传变尤为常见。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第一条曰：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”趺阳脉候脾胃之气，弦者为肝脉，弦脉见于趺阳，与《金匮要略·脏腑经络先后病》第三条之“鼻头色青”同理，乃肝病传脾之象，微者主阳虚，趺阳脉微示脾胃气虚，为肝提供了可传之机。肝气乘脾，脾气不得健运，故而腹满，肝气失和，循行不利，是以两胠疼痛，故此虚寒当是从“肝”上也。本条原文，为肝虚传脾之腹满，临床中尚见肝实乘脾者，亦有脾胃病反侮于肝者。肝满者，调其脾胃，乃治“我克”之脏，防肝病传脾；脾满者，治其肝，乃治“克我”之脏，已病究病因，断肝传之势，亦是防脾病反侮于肝。以下验案即是选取“肝满”实脾、“脾满”实肝及肝脾同调者，浅析陈国权教授对于肝脾相关理论的灵活运用，以冀由点及面，由肝脾两脏之小相关而广之于五脏六腑之大相关，从而加深对脏腑相关理论以及中医整体观的理解。

2 验案举隅

2.1脾满实肝案魏某某，男，35岁。2015年10月18日初诊。腹部隐痛1月余。1个月前即半夜腹部隐痛，饮温水可稍舒。纳差，稍食多则胃脘胀痛，或头昏，颈部有负重感。梦多，眠浅易醒，复睡难。或大便稀，日1～2行，伴腹胀腹痛后重感，夜尿1次，尿微黄。舌红，有裂纹，边轻度齿印，苔白，脉弦。鼻炎3年，去年5月行鼻息肉切除术，现或鼻塞，流少许黄涕；足癣5年余，有水泡、瘙痒，外用足光粉可缓解，但反复难愈。证属肝郁脾虚，湿热下注。治宜疏肝调脾，清利湿热。方投四逆散、一贯煎合四妙丸加味：枳实10g，白芍15g，柴胡10g，炙甘草8g，生地15g，当归10g，麦冬10g，北沙参10g，枸杞子15g，川楝子8g，苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，茵陈蒿20g，苦参10g，延胡索10g，槟榔10g，炒谷芽、麦芽各15g，川椒8g。7剂，水煎早晚分服。

2015年11月1日二诊：药后矢气多，腹痛未发，眠转佳，眠深不复醒，夜尿失。前2日天气转凉，出现左手大拇指尖麻木，持续至今晨，现仍有微麻感。脉沉，舌红，苔白滑。守上方加乌药6g。7剂，水煎早晚分服。半年后患者因其它病就诊时诉腹痛未再发。

按综观诸症，脾虚湿聚之象显，属“脾满”明矣，然脉弦为本案不可忽视之一隅，示其脾病当由肝传之而来。肝气郁滞，肝血暗耗，卧时不足之血无以正常归肝，加之属阴之湿至夜凝滞，虚实两端共致其痛，痛者不通抑或不荣也，本案腹痛则兼而有之。饮温水后，胃得暖，湿得散，虚弱之脾胃得阳之助，郁滞之肝气得温而略行，故而痛减。脾胃虚弱，运化失职，故胃纳不振；脾虚湿聚，清阳不升，浊阴不降则头昏颈重；湿性重浊，偏渗大肠则后重而便稀；脾湿郁而化热下注，发为足癣；土不生金，肝病反侮则鼻塞流涕；脾病累心、肝病及之是以多梦易醒。陈教授遂投四逆散合延胡索、槟榔疏肝理气止痛实肝之用；一贯煎滋养肝阴助肝之体；四妙丸加茵陈蒿、苦参清利下焦湿热而令已病之脾胃复常。二诊即诸症好转，足见“脾满实肝”之效若桴鼓。

2.2肝满实脾案李某某，男，68岁。2015年9月6日初诊。两胁疼痛8年。8年前因过食生冷后两胁间疼痛，易腰酸，上楼时两膝疼痛，立秋后加剧，夜尿2～3次，纳佳。舌淡红，苔白润，边有齿印，脉弦数。既往高血压多年。证属脾湿侮肝，水不涵木。治宜疏肝益肾，健脾祛湿。方投逍遥散合茵陈五苓散加味：当归10g，赤芍、白芍各15g，柴胡10g，薄荷8g，茯苓20g，白术20g，炙甘草8g，生姜3片，泽泻24g，桂枝4g，猪苓10g，茵陈蒿20g，砂仁8g，白蔻仁8g，杜仲20g，桑寄生20g。7剂，水煎早晚分服。

2015年11月29日二诊。药后胁痛、腰痛尽失。昨日偶感风寒，自服双黄连口服液后今日好转。脉舌同上。守上方加桑葚子20g，防风10g，川断15g。7剂，水煎早晚分服。一周后患者电话告知胁痛未再发。

按与痞证相比，腹满病位偏下，如小腹、少腹及胁肋等[1]，本案即病在胁。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……”胁肋为肝经所过之地，与脉弦数合参，当首责之肝。然详询其病史，知其胁非时时作痛，而仅发于食生冷之后，乃知其邪(寒、湿)当由脾侮之而来。结合患者尚有腰酸、膝痛及夜尿频等症，不难发现尚有肾虚之机。故综而言之，当为脾湿侮肝，水不涵木，合而成病。故陈师以逍遥散调肝的同时，另投茵陈五苓散加砂仁、白蔻仁健脾祛湿，防脾病继续侮肝，又佐杜仲、桑寄生强肾，滋水以涵木。肝、脾、肾三脏同调，7剂而症尽失。

2.3肝脾同调案凌某某，女，45岁。2015年11月15日初诊。左侧腹部痞胀不适3年。3年前即左侧腹部痞胀不适，偶有刺痛感，便后则舒，夜间加重。纳差，嗳气，反酸，晨起干呕，易口干，偶口苦。自腹部至喉部有烧灼感。平素畏寒、喜盗汗、易烦躁。大便时干时稀，日2～3行，小便可。舌红，苔白，边齿印。脉数，微弦。证属肝郁气滞，脾虚湿聚。治宜疏肝理气，健脾祛湿。方投四逆散、茵陈五苓散加味：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草8g，泽泻24g，桂枝4g，茯苓10g，白术10g，猪苓10g，杏仁10g，白蔻仁8g，薏苡仁20g，炒谷芽、麦芽各15g，茵陈蒿20g，玄参10g，白茅根15g，黄芪20g，当归10g，槟榔10g。7剂，水煎早晚分服。

2015年11月29日二诊：药后腹部胀减，但仍有刺痛感。反酸失，但仍有烧灼感。仍有口苦、盗汗。脉舌同上。守上方，7剂，水煎早晚分服。

2015年12月13日三诊：腹部痞胀进一步减轻，刺痛失，口苦失，纳增，盗汗改善。大便日2行，时干时稀。脉弦，舌红，苔白，边齿印。守上方，7剂，水煎早晚分服。2个月后患者因其它病就诊时诉上症已愈。

按前已言及，左侧腹部为肝经所过之地。肝之经气不利则胀；日久气滞乃至血瘀故而刺痛；便后邪有出路遂可稍舒；夜间阴气渐长，不利于气行及血通则加重；肝经不利，失其条达，郁而化热，波及其子则易烦躁；脾胃气虚，运化无权故纳差；脾虚而后湿渐聚，郁而化热，甚则上逆，火势自腹部一路炎上，母病及子故腹部至喉部烧灼感，自上而出则口苦、干呕、嗳气、反酸皆现矣；热灼津液加之脾不散精，不得上归于肺则口易干；湿阻气机，加之肝气郁滞，疏泄失常，阳郁故而畏寒；肝病及心，脾病累母则喜盗汗。肝、脾之症各半，故陈师以四逆散除肝之郁滞，茵陈五苓散合浓缩之三仁汤及白茅根等药健脾祛湿，肝脾同调，二诊即胀痛减，后效不更方。3年之痼疾，三诊即近痊，效斐然也！

3 小结

上述所举3案，案1为脾满，但其脉为弦，提示脾病或是由肝传之而来，或已有反侮于肝之势。故陈师在治脾的同时，以四逆散、一贯煎及延胡索、槟榔等药疏肝气、养肝阴，使肝恢复其生理之体用，而不复乘脾，肝之正气充盈，故脾亦无从侮之。案2为肝满，但发于食生冷之后，知为脾湿侮肝，茵陈五苓散健脾祛湿，旨在断脾继续反侮之途也。案3虽病位在肝，但脾病之征亦彰，陈师即疏肝与实脾并举，治肝脾之已病，亦防其传变。本文仅从一个很小的切面，浅述了陈国权教授从肝脾相关角度辨治腹满病的经验，推而广之，心、肺、肾及六腑之间亦有如此之生克乘侮，其余诸病亦皆可从脏腑相关角度寻得治法。见一脏一腑病，不可仅着眼局限于本脏本腑，而应上溯其源，下知其流，如此方能治本而防未病，达“上工”之境。