李祥云三步渐进法治疗妇科癥瘕经验

上海市黄浦区香山中医医院(上海，200020)

董丽君

名医经验

万物皆有“象”，按同象同类的原则，由一般到个别，从已知推导未知，以类万物。中医认为人与万物存在于天地之间，天地之象、万物之象与人之象可互相对应。取类比象作为中医传统的思维模式，在临床工作中联系自然界之变化，思考分析，开拓思路，也可用来指导疾病的治疗。

全国名老中医传承工作室及第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市李祥云名老中医学术经验研究工作室指导老师、上海中医药大学教授、博士生导师李祥云，从医50余载，以善治妇科疑难病证及不孕症著称。李师以“动摇根基”、“松动癥结”、“消散化解”三步治疗妇科癥瘕多获疗效，而此法源于李师早年参加唐山大地震救援工作，从对地震现场具体细节的亲身体验观察中，得到启示，联想到女性某些疾病，也可以参照此自然现象进行治疗。

李师观察到，地震初始之时，地面上下震动。随之而来大雨滂沱，雨水渗透了房屋建筑之后，地面开始左右晃动。原先被震松动的房屋建筑，随着左右晃动，加上雨水的降临渗透，哪怕再坚固的框架结构也毁于一旦。由此得到启发，临床遇到女性疾病中癥瘕一类顽固性疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、输卵管阻塞等，所用中医破瘀散结类剧烈猛攻之中药，如三棱、莪术、地鳖虫、水蛭有搜剔通络功效[1]，就类同地震中的上下震动，地动山摇，对女性腹胞中胀、痛、满的癥瘕结块起到动摇根基的作用；而软坚散结的威灵仙、象贝母、夏枯草，治疗中类同地震中左右晃动的态势，使得经过震动根基不固的癥瘕结块再受重创；在此基础上，再治以活血利水，用茯苓、车前子、桃仁、红花，类同于地震中的大雨，虽然力度冲缓，但以柔克癥，能够使癥瘕得到彻底消解[2]。

验案举例

现将李师采用中医“三步渐进法”治疗妇科疑难病症的相关验案及临床运用介绍如下，以飨读者。

1.痛经案(子宫内膜异位症)

罗某，26岁，已婚。

初诊: 2015年12月1日。

进行性痛经近10年，近1年来明显加剧，婚后1年未孕，在某妇产科医院检查，诊断为子宫内膜异位症。因排卵障碍，曾用氯米芬治疗无效。刻下恶心欲呕、肛门下坠感、腰酸乏力。苔薄，脉细小弦。

月经史：12 4/28，量中，色黯，夹小血块。末次月经11月19日，4天净。

生育史：0- 0- 0- 0

妇科检查：外阴已婚式，阴道无异常，宫颈轻糜，宫体后位，正常大小，活动。左侧附件增厚，右侧(-)，后穹窿触及多个结节，触痛(+)。

中医诊断：痛经，不孕症；西医诊断：子宫内膜异位症；原发性不孕。

病机：肾气不足，冲任瘀滞，瘀阻脉络。

治则：活血化瘀，补肾调经。

方药：当归12g，川芎6g，附子6g，桂枝3g，香附12g，川楝子12g，鸡血藤15g，仙灵脾15g，三棱9g，莪术9 g，路路通12g，地鳖虫12g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，苏木9g，夏枯草12g，象贝9g。

二诊：2016年1月8日。

末次月经2015年12月15日- 12月18日，痛经较前减轻，大便溏薄，神疲乏力，基础体温上升迟缓，2015年12月21日B超：子宫57×53×44mm，子宫肌层回声不均，内膜4mm，左侧卵巢囊肿，大小45×33mm，右卵巢21×29×30mm，提示子宫腺肌症，左卵巢囊肿。苔薄，脉细。

治则：活血化瘀，补肾调经。

方药：当归12g，川芎6g，附子6g，桂枝6g，香附12g，桃仁9g，红花9g，熟地12g，地鳖虫12g，莪术9g，巴戟天12g，锁阳12g，龟版18g，鹿角片9g。

三诊：2016年2月12日。

末次月经2016年1月20日- 1月26日，少腹坠胀，腰膝酸软，基础体温缓行上升，带下色黄，腰酸，舌淡，苔薄，脉细。

治则：补肾祛瘀，活血通络。

方药：三棱9g，莪术9g，赤芍9g，丹参12g，丹皮12g，香附12g，地鳖虫12g，路路通9g，夏枯草12g，苏木9g，附子9g，仙灵脾15g，肉苁蓉12g，菟丝子12g。

按上述三诊方药随证加减变化调理，至2016年3月22日，基础体温高相17天，测尿HCG(+)，成功获妊，尔后服保胎中药。

按：患者有进行性痛经史，伴恶心欲呕、肛门下坠感、腰酸乏力，大便溏薄，神疲乏力，B超提示子宫腺肌症，左卵巢囊肿，妇科检查可及触痛结节。证属肾虚瘀阻，血滞胞宫。盖瘀血阻滞，冲任不畅，不通则痛。肾为天癸之源、冲任之本、气血之根，与胞宫相连。患者因进行性痛经，肾虚肝郁，情怀不畅，冲任不充，不摄精成孕，故婚后1年无嗣[3]；肝郁克脾，神疲便溏，任、带失调，血海不盈，不能启动氤氲乐育之气也是不孕之缘。李师用破瘀、软坚散结治疗，经水将行之时顺势活血利水。纵览病史，抓纲治本，以补肾调经、活血化瘀为本病之主要治则。临床所见女性下腹胞中结块，伴有胀、痛、满或异常出血的，中医称之为癥瘕积聚，类似于西医的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良性肿瘤、盆腔炎性包块、不孕症中输卵管阻塞性不孕者等，均可参照“三步渐进法”治疗。

2.子宫多发性肌瘤合并卵巢囊肿

钱某，女，47岁。

初诊：2017年3月31日。

患者多发性子宫肌瘤史。3月22日阴超：子宫57×58×57mm，内膜厚度5mm，前壁肌层中低回声区：直径15mm，前壁突起中低回声区：直径14mm，另一直径12mm，压迫宫腔，另一直径10mm；后壁肌层中低回声区：直径9mm，另一32×30×32mm。右卵巢24×26×14mm，内混合结构(中低回声区14×14×13mm)，左侧囊块(低回声区45×42×33mm，内见分隔)，卵巢来源可能。

近3个月来月经周期紊乱、经量减少。末次月经：3月28日-未净，经量少，色黯，无痛经。2017年3月2日外院查促黄体生成激素(LH)26.920IU/L↑，促卵泡生成激素(FSH)81.910IU/L↑，雌二醇(E2)23U/L，孕酮(P)0.6nmol/L。有高血糖、高血脂史，舌红，苔薄腻，脉细数。

月经史：14 5- 7/26- 28。

生育史：0- 0- 1- 0。(1997年人流一次)。

中医诊断：癥瘕；西医诊断：子宫多发性肌瘤 卵巢囊肿

病机：肾虚血瘀，冲任失调。

治则：补肾祛瘀，活血调经。

方药：巴戟天12g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，莪术9g，夏枯草12g，苏木9g，三棱9g，地鳖虫12g，土茯苓30g，七叶一枝花15g，桃仁9g，牡丹皮12g，丹参12g，半枝莲15g，柴胡9g，水蛭12g，鳖甲15g，猫抓草12g。

二诊：2017年5月10日。

末次月经：4月29日- 5月4日，经量较前增多，痛经(-)，经前乳胀。偶有咳嗽，二便正常。舌红，苔薄腻，脉细数。

治则：补肾益气，祛瘀散结。

方药：巴戟天12g，苁蓉12g，菟丝子12g，莪术9g，夏枯草12g，苏木9g，三棱9g，地鳖虫12g，紫花地丁30g，制乳没(各)9g，党参12g，黄芪12g，鳖甲12g，水蛭12g，七叶一枝花30g，皂角刺12g，土茯苓30g，威灵仙12g。

三诊：2017年5月30日

5月4日(月经第六天)复查血促黄体生成激素(LH)4.13IU/L，促卵泡生成激素(FSH)10.28IU/L，雌二醇(E2)16U/L↓，孕酮(P)0.4nmol/L。刻下月经将行，腹胀、腰膝酸软。苔薄，脉细。

治则：养血通络，疏肝调经。

方药：熟地12g，延胡12g，香附9g，川楝子12g，当归12g，川芎6g，红花9g，桃仁9g，丹皮参各12g，益母草15g，泽兰泻各9g，川牛膝12g，鬼箭羽12g，凌霄花12g，苏木9g，月季6g。

按上述方药调理二月，患者于7月5日外院复查阴超：子宫64×54×51mm，质地不均，子宫后壁宫底肌层中低回声区40×34×37mm，前壁肌层中低回声区：直径15mm，压迫宫腔，另一21×19×17mm，前壁突起中低回声区：直径13mm，另一直径12mm。内膜7mm。右卵巢22×15×20mm。左侧弱回声区32×27×32mm，内见细密点状回声囊块，卵巢内膜样囊肿可能。提示多发性子宫肌瘤明显缩小，右侧卵巢囊肿消失，左侧卵巢囊肿亦有缩小。目前仍在随访中。

按：《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”患者年届七七，血内分泌指标提示卵巢功能衰退，加之罹患子宫肌瘤多年，久病及肾，肾气亏虚、神疲乏力，冲任失调。李师采用巴戟天、肉苁蓉、菟丝子补肾益精；党参、黄芪益气扶正；多发性肌瘤为瘀血内结，三棱、莪术、地鳖虫、水蛭活血化瘀；鳖甲、夏枯草、七叶一枝花、半枝莲清热软坚散结；乳香、没药调经止痛；治疗上标本兼顾，扶正祛邪并用，在短时间内取得了良好的疗效。

结 语

子宫内膜异位症主要表现为痛经进行性加剧，婚后不孕，属中医“离经之血”，由肾虚瘀阻，血滞胞宫、胞络而发病。而肾气不足，胞脉失于濡养，冲任气血不畅，正虚瘀滞，癥瘕积聚，故纠结缠绵，病久难治。本案用三棱、莪术消癥散结；地鳖虫、路路通攻逐搜剔、散结通络，即“三步渐进法”的第一步“动摇根基”。象贝母、夏枯草软坚散结，类比震中左右晃动，使癥瘕结块再受重创，此为第二步“松动癥结”。加上当归、川芎、红花、桃仁活血化瘀，赤芍、丹皮清热凉血，类比利水，力度冲缓，以柔克刚，使癥瘕逐步消解，此为第三步“消散化解”。此外，仙灵脾、附子、苁蓉温肾壮阳、濡肝养血。盖血属阴本静，因肾虚血不循经，不安其位而妄行，取温凉并举，补中有泻之法，成补肾活血、祛瘀消癥之剂。经行时养血调经，期中氤氲‘的候’时用巴戟天、锁阳，加配血肉有情之品龟版、鹿角片增加补肾助孕之功[4]，故能直中肯綮，如鼓应桴，药到病治而孕育乃成。李师认为，不破不立是治疗癥瘕的基本原则，治疗中破瘀散结、软坚散结、活血利水三种方法运用，不拘泥于顺序，对于身体虚弱者，可先健脾补肾以为后面的治疗打下基础，并在之后破瘀软坚过程中时时顾护脾胃和肾气；如患者肿块较大，可考虑采用破瘀散结法以动根本，而后软坚散结、活血利水，以改善症状，缩小肿块。临证用药总原则不变，具体运用在临床中根据患者月经等情况，调整相应的治疗顺序，如经水将行之时，顺势活血利水，用益母草、川牛膝、泽兰泻，就是起活血利水的作用。治疗癥瘕结聚，活血利水与软坚散结并举，待经净后可适度采用虫类药物破瘀通络。总之，破瘀、软坚、活血、利水、散结、通络之法，需根据患者月经周期和患者脾胃肾气等情况，具体分析与运用[5]。