腔镜下甲状腺微创手术的临床研究

周剑 焦良和

当前随着医学技术的逐渐进步, 腔镜在甲状腺疾病手术治疗中的应用越来越广泛, 其主要优势在于不会遗留颈部瘢痕, 能够获得良好美容效果［1］。本院2015年8月～2017年7月通过腔镜微创手术治疗17例甲状腺疾病患者, 取得良好效果, 现回顾性报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年7月～2017年7月本院17例甲状腺疾病患者的临床资料, 患者均为女性, 年龄16～54岁, 平均年龄(38.28±6.36)岁。全部患者入院均接受甲状腺功能、彩超及CT扫描检查, 其中16例患者诊断为甲状腺良性病变可能, 1例怀疑为甲状腺恶性肿瘤。大多数患者为单侧结节, 结节直径1.2～3.8 cm, 检查没有发现存在颈部淋巴结转移。

1.2手术 全部患者均经胸乳入路进行腔镜下甲状腺手术,做好常规术前各项准备, 对伴有甲状腺功能亢进症患者, 给予普萘洛尔、碘剂口服。实施气管插管全身麻醉, 患者保持平躺, 用软枕将颈肩部稍微垫高, 保持截石位, 术者站在患者两腿间, 助手站在患者侧方位置。三个手术切口的位置分别处于左侧乳晕、右侧乳晕内上方以及两乳头连线的胸骨右侧,在术区经皮下注射1 ml肾上腺素以及500 ml生理盐水的混合物。做一个1 cm长的切口于胸骨右侧皮肤, 深度达深筋膜层, 通过无损伤穿刺棒实施重复穿刺, 分离皮下后完成置管通道和操作空间的建立。荷包缝合切口, 穿刺10 mm Trocar,将30°腹腔镜置入其中, 荷包收紧, 将二氧化碳注入建立人工气腹, 维持气腹压力处于6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在左乳晕上缘做一个1 cm切口, 在右乳晕上缘做一个0.5 cm切口, 经皮下疏松结缔组织将Trocar穿刺向甲状腺方向。通过超声刀在直视下最大程度临近胸膜对皮下疏松结缔组织进行分离, 顺着颈阔肌深面一直分离到甲状腺上缘平面。医生直接触摸对甲状腺部位进行确定, 通过超声刀切断颈白线、舌骨下肌群, 将甲状腺外层被膜纵行切开, 使甲状腺最大程度显露, 贴着腺体将甲状腺上下动静脉、中静脉按照顺序切除。术中做好喉返神经以及甲状旁腺保护工作, 将肿瘤彻底切除, 置于标本袋后从中间切口取出。对手术区域进行彻底冲洗, 保证没有活动性出血后, 将舌骨下肌群、颈白线缝合,经舌骨下肌层将一根剪有侧孔的引流管置入手术区域创面,从切口旁皮肤另戳孔引出, 实施负压吸引。

2　结果

全部患者都顺利结束手术, 无一例患者中途需要转为开放手术。4例患者接受单侧腺叶部分切除, 12例患者予以单侧腺叶次全切除, 1例患者接受峡部+双侧腺叶次全切除。全部患者术中肿瘤标本取出后送冰冻切片病理检查, 显示10例患者为甲状腺腺瘤, 6例患者为结节性甲状腺肿, 1例为桥本氏甲状腺炎。术后1例患者颈部Ⅰ度皮肤灼伤, 涂抹绿药膏后痊愈, 没有遗留瘢痕；1例患者颈前皮瓣下积液,通过穿刺抽吸、局部加压压迫处理后痊愈；1例患者出现发音无力、一过性声音嘶哑, 给予营养神经以及消肿对症治疗后痊愈；1例患者胸前出现皮瓣瘀斑, 口服云南白药胶囊一段时间后逐渐消失。术后全部患者都没有出现饮水呛咳、甲状旁腺损伤、甲状腺危象等严重并发症。

3　讨论

以往临床多通过颈前切口开放手术对甲状腺疾病患者进行治疗, 虽然能够获得满意的手术效果, 但是由于手术切口较大, 术后颈部会有永久性瘢痕遗留, 对患者外表美观度形成影响, 大部分患者尤其是女性患者对该术式的接受度低［2］。临床对甲状腺疾病的治疗, 除需要完全消除病变, 同时需要最大程度减小瘢痕遗留, 提升术后外观美观度。

随着微创技术的进步, 腔镜技术作为微创技术的典型代表在临床各类疾病的治疗中均有广泛应用。腔镜治疗甲状腺疾病常用的手术入路有5个, 本研究应用的入路为经胸乳径路, 这一入路的优势主要在于存在比较广的适应证, 手术操作时能够获得较大空间, 清晰显露出甲状腺两侧叶, 能够将较大病灶甲状腺切除, 同时便于开展两侧叶复杂程度较高的手术, 小切口具有比较好的隐秘性, 术后颈部不会遗留明显瘢痕, 能够获得满意的美容效果［3,4］。不过该入路也存在不足,最突出的是需要较大范围进行皮下分离, 手术持续时间稍长,同时由于创面剥离明显, 术后患者会有比较明显疼痛［5］。为降低手术造成的创伤, 将皮下分离范围缩小, 本研究认为可以对Trocar长度进行尽可能利用, 使其在皮下潜行的距离最大程度增加, 帮助皮下剥离的面积缩小, 创伤得以减轻。本研究通过该方法进行手术, 术后无一例患者出现明显疼痛。

为进一步提升手术治疗效果及安全性, 必须做好并发症的预防处理, 多发的并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺损伤。由于腔镜具备放大作用, 大多数情况下不会对喉返神经、甲状旁腺形成损伤, 不过如果肿瘤和周围组织发生粘连、出血或者进行甲状腺癌根治术, 会增加辨认周围组织的难度,喉返神经、甲状旁腺出现损伤的可能性会明显提高［6-9］。操作者必须对喉返神经、甲状旁腺的解剖位置保证足够熟悉,术中在获得清晰视野后进行手术操作, 准确进行各个层次的解剖, 每项操作都要细致完成。有条件的医院也可以通过喉返神经监测系统进行术中实时监测, 避免钳夹或者电凝止血操作的盲目性［10］。

综上所述, 腔镜治疗甲状腺疾病整体具备明显优势, 只要保证规范操作, 做好并发症的预防处理, 能够最大程度发挥腔镜微创手术治疗的价值。

［1］王平, 燕海潮, 王勇, 等.完全腔镜治疗甲状腺功能亢进的经验和手术技巧.医学与哲学, 2013, 34(18)：25-26.

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［5］张海燕, 农秀丽, 陆丽花, 等.常规腔镜器械行经腋窝入路单孔甲状腺术的手术护理配合.广西医科大学学报, 2014, 31(3)：532-533.

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［9］姚宝忠, 李良, 杨颖秋, 等.中间人路腔镜甲状腺手术与开放手术的临床对比研究.中华普通外科学文献：电子版, 2012(3)：32-35.

［10］ 伍炎俊, 司徒升, 余建雄, 等.腔镜与传统甲状腺手术的临床对比研究.中国医学创新, 2012, 9(21)：143-144.