崔应麟治疗偏头痛的临床经验※

● 周盼盼 崔应麟 陈慧亭 朱 燕

崔应麟教授是河南省名中医，硕士研究生导师，师从中医名家石冠卿教授，学崇内经，精于伤寒。在偏头痛的治疗中，结合其多年临床经验，以“辨证论治，治病求本”为理念，对偏头痛的治疗匠心别具，收效颇丰，值得吾辈学习与借鉴。

“偏头痛”属于中医学“头痛”“头风”“偏头风”等范畴。病因为风、痰、瘀，病位在脑络，与肝、脾、肾三脏密切相关。现代医学认为偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，临床表现以痛势剧烈、反复发作、多为偏侧或连及眼齿为特征，头痛发作时常伴有恶心、呕吐及畏光等症状[1]。本病可发生于任何年龄，首次发病多于青春期，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织(WHO)发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病之一[2]。

1 病因病机

1.1历代医家的认识张仲景在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中论及厥阴头痛的治疗：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，认为偏头痛主要是肝血虚弱及上焦寒湿所致；《诸病源候论·痰饮病诸侯卷》提出“风痰相结，上冲于头”，其主要认为头痛与风痰有关；王清任在《医林改错·头痛》中：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”认为瘀血在偏头痛的发病中占据重要地位，创立活血化瘀法来治疗偏头痛；顾锡镇教授认为本病与肝的关系密切相关，从肝经的循行路线来看，其主要走头部的前额及头顶。肝经广泛分布于头面部，且头为诸阳之会，髓海之所在，五脏精华皆上注于头，若肝失疏泄，气机升降失常，脏腑精微难以濡养头部，发为头痛[3]。李妍怡教授根据“久病入络”“久病多瘀”“高巅之上，唯风可到”的理论，认为偏头痛以风、瘀为主要病因病机，确立了活血化瘀、祛风止痛的治疗原则，自创佛手定痛汤[4]。丁元庆[5]认为伏邪为患导致脑的气血逆乱、脉络失和为偏头痛发作的基本病理因素。张善举教授认为肝肾阴虚，阴虚受风是偏头痛反复发作的原因，肝郁日久，化火伤阴，肝肾阴虚，感受风邪，发为本病[6]。李明等[7]认为偏头痛乃是六经经脉不利所致，六经辨证是偏头痛辨证之首，临床以六经辨证治疗偏头痛效果显著。

1.2崔应麟教授对本病的临床认识导师崔应麟教授根据自己多年的临床观察及对本病的认识，认为现代生活节奏的加快，人们饮食不节、饮食不洁，造成后天脾胃功能失常，运化失职，水谷不化，久则痰饮内停，形成痰湿体质，阻碍三焦水道输布，精微难以上升濡养头部，不荣则痛。又加上现在生活环境的改变，人们缺乏锻炼，导致营卫失和，易受风邪侵袭，风为百病之长，有升发向上，易袭阳位的特点，头为诸阳之会，居高位，伤于风者，上先受之。

1.2.1 风邪侵袭为诱因 《素问·太阴阳明论》记载：“故伤于风者，上先受之。”头为诸阳之会，居高巅之位，惟风邪可到。《东垣十书》曰：“风寒伤上部，入客经络，令人振寒头痛，或风寒之邪；留伏阳经，为偏正头痛。”可知偏头痛多由风邪侵袭所致，然风邪多夹寒、夹热、夹湿邪为患，循经上扰，阻遏清阳，壅滞经络，脉络不通，头痛乃发。《医碥·头痛》曰：“头为清阳之分，外而六淫邪气相侵，内而脏腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛[8]。

1.2.2 痰瘀互结为发病基础 在偏头痛的发展过程中，痰瘀互结为发病基础。痰为阴邪，其性黏滞，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到。《金匮翼》曰：“痰厥头痛……积而为痰，上攻头脑而作痛。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰[9]。可知痰邪亦可致头风。广义的痰是包括肺部或呼吸道的渗出物或分泌物及停留聚集于经络脏腑之中，逐步蕴结而成无形之痰，包括痰、饮、水、湿4种形态[10]。瘀邪多由情志不畅，肝气不疏，气滞则血瘀，或跌扑损伤，痰瘀阻窍，或气虚血瘀。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。《素问·调经论》中也有记载：“血气未并，五脏安定，孙络外溢，则络有留血”，说明痰瘀相关，二者既为病理产物，又为致病因素，同源而互化。

1.2.3 久病脉络失和为病理变化

偏头痛病程较长，反复发作，迁延不愈，日久便产生久病入络，气血凝滞，脉络失和的病理变化。“久病入络”这一理论最先由清代叶天士根据脉络理论提出。《素问·调经论》云：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入孙络，孙络满则传入络脉，络脉通则传入于经脉”。病邪伤人，外而肌表，内入络脉，阻滞气血，凝滞血脉，日久脉络失和发为头痛。

2 辨证依据

偏头痛发病时疼痛暴作，痛势剧烈，遇风易触发或加重，忽作忽止、作止无常，呈胀痛、刺痛或跳痛，反复发作，经久不愈。风邪流动不居，善行数变，证无定处，发病急聚。故知偏头痛属于风证。痰证致病主要表现为头昏蒙如裹，伴见胸闷纳呆、肢体困重、舌质淡红、苔白腻、脉濡或滑；瘀证主要表现为头痛呈刺痛，痛处固定，舌质暗或有瘀点、脉弦涩，多于午后或夜间加重。

3 加味散偏汤组方

加味散偏汤方小药简，是在散偏汤基础上加减而来，方中药物为：川芎、白芷、白芥子、白芍、柴胡、香附、全蝎、僵蚕。吾师崔应麟教授临证多年，认为痰瘀互阻为发病基础，脉络失和为病理变化，故将其作为治疗风痰瘀阻型偏头痛的基本方。方中川芎味辛性温，为血中之气药，上行巅顶，下达血海，活血行气止痛，为治疗头痛的要药，故为君药。白芷祛风解表，燥湿消痰，可上助川芎散头风；白芥子味辛，性温，具有通窍蠲痰之功；柴胡、香附升清举阳，疏肝达郁，三者共为臣药。全蝎、僵蚕为虫类药，为血肉有情之品，行走通窜之物，功可搜剔风邪，且能通络止痉，助君药祛逐机体内外之风邪。正如叶天士所说“风邪留于经络，须以虫蚁收剔”。方中重用白芍，敛阴平肝而防辛散太过消灼真阴，功兼缓急止痛，三者共为佐药，甘草调和诸药为使。综观全方，药小力专，主次分明，应用于临床，疗效显著。

4 辨证加减

导师崔应麟教授以加味散偏汤作为治疗偏头痛的基本方，然临床偏头痛患者病因病机虚实皆有，错综复发，需随症加减，具体如下：(1)注重君药：方中川芎为君药。川芎一般用至30g，以祛风活血止痛，若患者疼痛剧烈者，川芎用至40g。(2)肝火上扰者：加天麻、钩藤、石决明、黄连等以平肝熄风兼清热。(3)肝阳上亢者：加龙骨、牡蛎、石决明等以重镇之品。(4)瘀血偏重者：加丹参、檀香、桃仁、红花等增强活血祛瘀通络之功以止痛。(5)脾虚痰湿内盛者：导师认为脾虚不应只注重健脾化湿，应以醒脾化湿为主，在方中加藿香、佩兰、白术、党参等醒脾兼健脾以化痰湿。(6)阳虚寒凝者：加桂枝、炙附子、干姜等以温阳散寒止痛。(7)肝血不足者：加熟地、当归、何首乌、太子参等以养血和肝。(8)窍用引经药：少阳头痛加柴胡；太阴头痛加清半夏、苍术；少阴头痛加细辛；厥阴头痛加吴茱萸。(9)慎用虫类之品：僵蚕、全蝎、地龙等血肉有情之品化瘀通络之效虽显著，然其易化燥伤阴，临床一般用至9g，重则12g。

5 经典案例

秦某，男，50岁，2017年10月13日初诊。主诉：头痛2月余。患者2月前无明显诱因出现头痛，头昏沉，头脑不清利，以左颞侧疼痛为主，遇风时加重，平素不欲饮水，间断性胸脘不适，伴恶心，呕吐清水痰涎，纳呆，小便可，大便粘腻不爽，舌质暗，苔白稍腻，脉弦滑。BP：135/90mmHg。颅脑磁共振示：腔隙性脑梗死(2017年10月10日于我院)，神经系统检查未见明显异常。中医诊断：偏头风，证型：风痰瘀阻，治则：袪风化痰，活血通络。西医诊断：偏头痛。处方：川芎30g，白芷10g，白芥子10g，柴胡12g，香附10g，白芍30g，全蝎9g，僵蚕6g。7剂，水煎服。

2017年10月20日二诊：上方用7付后，头痛发作的频率及程度明显较前减轻，恶心呕吐症状基本消失，唯有胸脘不适减轻不明显，大便基本正常，舌质稍暗，苔薄白，脉弦稍滑。处方：守10月13日方，加全瓜蒌24g。5剂，水煎服。

随访1年未复发，未再就诊。

6 结语

头痛分为外感头痛与内伤头痛，现代医学认为偏头痛者以内伤居多，常为外邪所诱发，临证时需详查病因，明辨虚实，对于其致病因素如风、痰、瘀，崔应麟教授以祛风化痰，活血通络为治则，以散偏汤为基础方，组方加味散偏汤，遣方用药随症加减，体现其对经典的继承与创新的学术思想。