胡珂运用小柴胡汤治疗失眠经验浅析

● 汪 瑶 胡 珂

失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍，通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。与遗传因素、心理因素、生理因素、环境因素、药物应用或戒断、醒眠节律失调等有关，但确切的病因及致病机制尚不完全明确。西医治疗无明显疗效，中医治疗疗效显著，具有一定优势。导师胡珂为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长失眠病诊疗，其从营卫阴阳论治失眠，运用小柴胡汤治疗，经验丰富，疗效颇佳。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现将其临床经验总结如下。

1 理论基础

失眠是中医特色治疗病种之一，胡师认为失眠病机虽多，但总属营卫失调，阴阳不交。《灵枢·营卫生会》：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”卫气循经而行，白天行于阳经则寤，夜间行于阴经则寐。营属血为阴，卫属气为阳，营卫、气血、阴阳，分则为三，合论实一，故曰营卫即是血气，血气即是阴阳，所以有“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”由上可知，正常的睡眠与卫气的正常循行息息相关，卫气运行调畅则营卫相合，阴阳和谐，睡眠乃安。卫气循行失常因素诸多，可因情志不遂，肝胆疏泄不利，气机升降失常，气血运行紊乱，卫气不能正常运行。当今社会，人们工作、生活节奏较快，起居无常，压力较大，情绪紧张，所愿不遂，易致肝胆气郁，少阳枢机不运，气血紊乱，表里开阖失度，阳气不得入于阴，因而营卫失和，阴阳不交；或因气机升降出入的通道受阻，卫气不能正常由阳入阴，《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦是气机升降出入的通道，全身之气通过三焦运行于上下。《中藏经》：“三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦畅达则上下内外气机水火升降出入协调均衡，少阳枢机运转，阴阳交配，若三焦不畅，则易气机郁滞，升降出入失常，少阳枢转不利，营卫阴阳失交；或因营卫气血不足，卫气不能进行正常营卫交合。营卫均由水谷所化，水谷精微出于中焦脾胃，故脾胃不和则营卫不调，阴阳不交。据上胡师认为：肝胆疏泄失常、三焦气化不利，脾胃运化失和是营卫不合、阴阳不交的主要影响因素，疏利肝胆，畅达三焦，调和脾胃是调和营卫阴阳的重要治则治法。

2 临证经验

胡师通过多年治疗失眠的临床实践、观察与总结认为：小柴胡汤可疏利肝胆，调和脾胃，畅达三焦，调和营卫，调配阴阳最切失眠病机。方中柴胡辛平轻清，入肝、胆、三焦经，既能疏肝利胆，又能畅达三焦气机，用治三焦剂量宜大，可用至15～20g，用于疏肝解郁10～15g；黄芩苦寒重浊，入肝、胆经，清热泻火，对郁热明显出现口苦者常用至10～15g；半夏辛温干燥，归脾、胃经，一则健脾燥湿，和胃化痰止呕，调和脾胃，一则交通阴阳[2]，若治用交通阴阳，胡师认为剂量不宜过小，常需用至30g；黄芩伍半夏，一寒一温，辛开苦降，顺阴阳之醒而调和阴阳[3]；人参、甘草味甘安中，益气健脾，以资营卫，此外人参具有安精神，定魂魄之功，若气虚不明显者以党参替用，内热重者，投以太子参清补安神；姜、枣调和表里之营卫。综观全方用药，寒热并用，攻补兼施，既疏利三焦气机，又宣通内外气血，既调畅肝胆脾胃，又调和营卫阴阳，堪称和方之祖。《伤寒论》中小柴胡汤是治疗少阳病之主方，《内经》云：“少阳为枢”，“枢”的本义为户扉之转轴，有运转、开合、出入之义，引申为事物的关键。“枢”在人体处于何位，说法不一，有云在太阳与阳明之间，亦有云在三阴与三阳之间。太阳属表，阳明属里，三阳属表，三阴属里。由此看来，枢是处于“阳”与“阴”之间的。故它可司表里之开合，任气机之出入，主气血之升降，掌阴阳之运转。故胡师临证时治疗失眠善以调和营卫、调配阴阳为法，常用小柴胡汤为主方，若表现神情不宁、心神不安者加夜交藤15g、灵芝15g、茯神15g以宁心安神；若情绪忧虑，胁肋满闷，喜叹息，脉弦者乃肝气郁结，可合用四逆散；若胆小易惊，心烦口苦，舌苔黄腻，脉滑数乃痰热上扰，可合用温胆汤。

3 验案举隅

王某，女，46岁，2017年9月8日初诊。患者自述两年前患子宫肌瘤，行子宫全切术，术后常无明显诱因出现心烦易怒，夜不能寐，寐则多梦，轻时每晚睡2～3h，甚时彻夜难眠，服安眠药则可勉强入睡3～4h，但停药后如故。近半个月因情志不畅失眠加重，自觉发热，但测体温不高，时有口苦，纳差，稍食则脘腹胀闷不舒，大便欠畅，小便稍黄。舌边红，苔黄腻，脉弦。证属阴阳失调。治以调和阴阳。处方：柴胡18g，黄芩10g，党参10g，半夏30g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。7剂水煎服，日1剂。2017年9月15日二诊，服药后，心烦失眠、肤热感均明显减轻，口干口苦减，脘腹部胀闷消失，食欲增加，二便平。舌质稍红，苔薄白隐黄，脉弦。继服上方10剂而安，后继以上方加减调之而恢复良好。

按患者肝胆疏泄不利，三焦气机不畅，内外上下不通，阴阳枢转失运，阳不交阴而出现不寐，肝胆气机郁滞，郁久化热化火故见心烦易怒、口苦、自觉发热、脉弦，中焦气机不通故出现脘腹胀闷不舒、纳差、大便不畅。治用疏利肝胆，畅达三焦，调和营卫，调配阴阳之小柴胡汤加减而获效。