吕绍光治疗多囊卵巢综合征不孕症经验
2018-01-18彭娟娟吴同玉吕绍光
● 彭娟娟 吴同玉 吕绍光
多囊卵巢综合征不孕症患病率较高,治疗颇为棘手。吕绍光主任从事中医临床工作40年余,在不孕症方面具有自己独到的见解和专长,现将吕主任治疗多囊卵巢综合征不孕症的经验介绍如下。
1 对病因病机的认识
吕主任据临床就诊的囊卵巢综合征患者形体特点,将其简单分为胖瘦两种体质类型。胖者多属脾肾阳虚、痰瘀互结型;瘦者多属肝肾阴虚、虚火内扰型。故病因病机可从以下两方面阐述。
1.1脾肾阳虚,痰瘀互结型《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,月事以时下,故有子……”《素问·六节藏象论》亦云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾为天癸之源,冲任之本,内藏生殖之精,构成肾-天癸-冲任轴[1]。吕主任认为卵子为生殖之精,其发育有赖于肾阴滋养,排出则赖于肾中阳气的鼓舞。若肾精亏虚,则卵子缺乏物质基础,难以发育成熟;若肾阳虚衰,一则不能鼓舞肾阴的生化和滋长,二则不能推动气血运行,导致气血运行不畅,瘀滞冲、任、胞脉,则排卵无力。吕主任通过临床观察发现,此类型患者卵泡期运用温补肾阳药,可明显促进卵泡发育。脾为后天之本,气血生化之源。故《女科经纶》曰:“妇人经水与乳,俱由脾胃所生。”阳主动主化,脾之生理功能正常运行,全赖脾阳维持。脾阳虚弱,气血生化不足,不能濡养冲任及胞宫,致月经后期、月经量少、甚或闭经。素体脾肾阳虚,必然生成痰、湿、瘀等病理产物。正如《景岳全书·痰饮》指出:“五脏之病,虽具能生痰,然无由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”阳主温煦、推动和生化,机体阳气不足,气机失常,致血液瘀滞不行。此类患者临床上多表现为月经后期,量少色淡或暗,甚或停闭,或夹有血块,腰酸肢冷,乏力怕冷,白带清稀,夜尿多,大便溏薄,婚久不孕,形体肥胖,伴有痤疮、多毛,舌质淡,苔白腻,脉沉细或涩。故吕主任认为本病的发生以脾肾阳虚为根本,痰瘀互结为标。
1.2肝肾阴虚,虚火内扰型肝藏血,主疏泄,司血海之定期蓄溢,参与月经周期、经期及经量的调节。肝性喜条达恶抑郁,若素性忧郁或因七情六欲纷扰,致使肝失条达,疏泄失常,气机郁结,则气滞血瘀,冲任不能相资,胞宫血海不宁,导致月经失调、不孕等[2]。正如《傅青主女科》言:“女人善怀多郁,肝经一病……艰于生育。”吕主任认为育龄期妇女常因生活情志所伤,肝郁日久,暗耗阴血,致虚火内生,则月经长期不至,或淋漓不尽,上乘犯肺,则面生痤疮、毛发浓密、皮肤粗糙等。先天肾阴不足,水不涵木,母病及子,肝阴亦虚,反之肝火下劫肾水,肾阴愈亏,胞宫失养,则内膜不长,精卵不熟。此类患者临床上多表现为月经长期不至,或淋漓不尽,经前乳房胀痛,或痛经,腰膝酸软,白带量少,或阴中干涩,大便秘结,婚久不孕,形体偏瘦,平时情绪急躁,偶有口干苦,舌暗红,苔黄,脉沉弦。故吕主任认为此类型患者病机为肝肾阴虚,内生虚火。
2 治疗特点
吕主任治疗多囊卵巢综合征不孕证临床常采用中医药序贯疗法。鉴于传统的中医药序贯疗法临床不易掌握,吕主任根据女性卵泡期→排卵期→黄体期→月经期的卵巢周期性变化规律,将其简化为卵泡发育期→排卵期→黄体期进行中医药人工周期序贯疗法[3]。①卵泡发育期:即月经来潮的第3~9天,治宜养血补肾,理气活血,方用促卵泡汤(当归10g,川芎10g,熟地黄15g,白芍15g,丹参10g,香附10g,锁阳10g,枸杞子15g,菟丝子15g,赤芍15,红藤15g,山药15g,茯神10g)。②排卵期:即月经周期的第10~15天,治宜养血活血,补肾健脾,改用促排卵汤(当归10g,川芎10g,熟地黄15g,白芍15g,丹参10g,香附10g,锁阳10g,仙茅10g,山药15g,茯神10g,三棱10,莪术10g)。③黄体期:治宜健脾补肾,固护冲任,改用黄体汤(炒白术15g,杜仲10g,枸杞子15g,菟丝子15g,山药15g,茯神10g,女贞子10g,旱莲草10g)。吕主任又根据多囊卵巢综合征患者的两种临床证型,在简易中医序贯疗法基础上进行辨证加减。即脾肾阳虚、痰瘀互结型患者加用仙茅15g、巴戟天15g、黄芪15g、苍术15g、大腹皮10g、油麻稿15g等补肾健脾、化痰祛瘀;肝肾阴虚、虚火内扰型患者加用黄精10g、山茱萸10g、沙参15g、麦冬10g等滋补肝肾、养阴清热[4]。通过临床研究发现,本法可以改善内分泌及代谢功能,改善卵巢微循环,促进卵泡发育和排卵,达到下丘脑-垂体-卵巢轴的各水平的作用。
3 生活指导
在药物治疗的同时,吕主任嘱患者每天必须测量基础体温(BBT)。根据BBT情况,可以观察有无排卵、排卵的大概时间、黄体功能及有无怀孕等情况,从而指导夫妻同房及临床用药。BBT在月经前半期一般在36.5℃左右;排卵时体温会下降0.2~0.3℃;排卵后由于黄体生成分泌孕激素使体温回升至36.7~37℃。这样的体温提示双相体温有排卵,嘱体温下降当天同房一次,体温上升当天同房一次,包围排卵期,增加受孕率。并于月经周期的第12天开始B超监测排卵,以观察卵泡大小。卵泡在1.2cm以下者,隔三天测一次;在1.2~1.4cm者隔2天测一次;在1.5~16cm者隔1天测一次;在1.7~1.8cm者考虑卵泡已发育成熟,为抓住排卵,故每天测一次。结合BBT及B超监测排卵,一方面可以观察多囊卵巢综合征的月经周期及有无排卵,反映药物的治疗情况;另一方面,可提高多囊卵巢综合征患者的受孕率。
4 验案举隅
患者某某,女,26岁,2016年3月10日初诊。主诉:婚后2年同居未避孕未孕。末次月经2016年3月8日,0-0-0-0,初潮14岁,开始尚规则,18岁后至今月经失调,表现为月经后期,周期为30~50天,每次来潮3~5天,量少色暗红,夹有血块,腰酸怕冷,无痛经,偶有经前乳房胀痛,两颊痤疮明显,两侧嘴角多毛,口不干不苦,体胖(身高156cm,体重62kg),嗜食肥甘厚腻,寐尚可,大便质偏稀,夜尿多,舌淡,苔厚腻,脉沉细。曾于外院做B超提示卵巢多囊样改变,女性性激素检查:LH/FSH>3,睾酮升高。诊断为“多囊卵巢综合征”。女方代诉其丈夫精液检查正常。吕主任观察后,辨证为脾肾阳虚、痰瘀互结,治以养血活血、补肾健脾、化痰祛瘀。根据月经周期,认为患者目前处在卵泡发育期,拟调周治疗,方用:(1)促卵泡汤,药用:当归10g,川芎10g,熟地黄15g,白芍15g,丹参10g,香附10g,锁阳10g,仙茅15g,巴戟天15g,赤芍15,红藤15g,山药15g,茯神10g。9剂。(2)促排卵汤:当归10g,川芎10g,熟地黄15g,白芍15g,丹参10g,香附10g,锁阳10g,黄芪15,山药15g,茯神10g,三棱10,莪术10g。5剂。共14剂。并嘱其每天晨起测量基础体温,并于2016年3月20日开始监测卵泡,同时坚持每天适当的锻炼。
2016年3月24日二诊:B超提示内膜0.8cm,左卵泡1.0cm×1.1cm,右侧未见优势卵泡。基础体温单向。大便较之前成形,怕冷症状缓解。吕主任考虑患者此次周期卵泡应该长不大,遂用促黄体汤,以健全黄体功能,药用:炒白术15g,杜仲10g,枸杞子15g,菟丝子15g,山药15g,茯神10g,续断10g,大腹皮10g,油麻稿15g。14剂。并嘱继续监测基础体温和锻炼。
2016年4月8日三诊:患者诉昨日月经来潮,经量较之前多,血块减少,无明显腰酸及乳房胀痛,大便成形。吕主任考虑患者进入卵泡发育期,遂守3月10日1、2方,共14剂,并嘱继续测量基础体温,4月19日开始B超监测排卵,并坚持身体锻炼。
2016年4月22日四诊:B超提示内膜0.9cm,左卵泡1.8×2.0cm,右侧未见优势卵泡。基础体温下降0.2℃。吕主任认为患者卵泡已经成熟,嘱患者今晚先同房一次,待卵泡排出后再同房一次,考虑进入黄体期及有可能怀孕的情况,方用促黄体汤,假设患者怀孕,尚有保胎作用,药用:炒白术15g,杜仲10g,枸杞子15g,菟丝子15g,山药15g,茯神10g,续断10g,芡实10g,桑寄生10g。14剂。
2016年5月6月五诊,患者月经尚未来潮,观察基础体温,持续高温,考虑患者有可能怀孕,予查尿妊娠实验,提示阳性。