王蕾运用桃核承气汤临证经验※

● 张婷婷 王 蕾 董 宁 王兴臣

桃核承气汤出自汉·张仲景所著《伤寒论》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”是辨治瘀热证的重要基础代表方，由于组方严谨，配伍精当，临床应用疗效可靠、范围广。王蕾教授从事脑病临床和教学工作二十余年，临床经验丰富，临床跟诊中获益良多，现结合临床实践中遇到的病案，介绍其运用桃核承气汤辨治脑病的经验。

1 桃核承气汤组方特点及功效

方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草组成，功效在于活血化瘀，泻下瘀热，病机为瘀热互结，主治由瘀血和邪热互结于下焦所致病症。方中以桃仁破血逐瘀，大黄荡涤热邪，桂枝辛甘温通，芒硝助桃仁、大黄攻下瘀血，甘草甘缓诸药，共奏泻热祛瘀之功。

2 病机特点——瘀热互结

王蕾教授指出，条文虽以“太阳病”为开头，但临床并不局限于太阳病，只要有“其人如狂”“少腹急结”“小便自利”“脉象沉实或涩”等其一症状，病机为瘀热互结，即可选用[1]。从这一病机出发，吾师指出论治脑病可从“下焦”入手，邪热入腑，瘀热结于下焦，后可循经上扰脑窍。在此理论基础上应用桃核承气汤，常收佳效。

3 临床验案举隅

3.1帕金森病视幻觉案吕某某，男，84岁，2017年3月22日因夜间视幻觉、谵语2周就诊。患者帕金森病史10年余，肢体震颤，尤以静止时明显，手指搓丸状，白日神志尚可，入夜则烦躁，眠差，幻觉，对着空气喃喃自语，镜面舌，小便不畅，大便干结，脉沉实。查体：肌张力略高，轻度齿轮样改变，共济运动笨拙，昂白氏征(+)。目前口服美多巴、森福罗及司来吉兰控制病情。西医诊断：帕金森病；中医诊断：颤证，辨证为热入血室证。治法：活血化瘀，泻下瘀热。治疗方案：司来吉兰由一片改为半片，以桃核承气汤原方3剂内服(桃仁15g，大黄15g，桂枝l0g，炙甘草l0g，芒硝l0g，水煎服，日1剂)。予3剂服罢，夜间睡眠可，视幻觉、夜间烦躁、谵语情况明显减少，小便顺畅，大便软。再予7剂，大便微溏，未再出现视幻觉、烦躁及谵语情况。随访半年，未再出现上述症状。

按患者为帕金森病，现代医学认为疾病本身及服用抗帕金森药物均可引起精神症状，表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱等。从中医角度分析，此为邪热传腑，与血相搏，结于下焦，为瘀热互结。“热入血室”出自《伤寒论》，为邪热趁虚侵入血室，与血搏结所出现的病证，其症见下腹部或胸胁下硬满，白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常，与患者症状相符，故诊为热入血室证。热邪下行煎熬血液，病位在血室，血室之瘀热循经上扰于肝，致肝不藏魂，入夜才发谵语[2]。若瘀血闭阻膀胱，造成膀胱气化不利，患者亦可有小便不利情况。瘀热上扰，心神不宁，故烦躁。热属无形之邪，但瘀为有形之物，所谓“下血乃愈”当指攻下瘀血，如《伤寒六书》言：“狂言，漱水不欲咽，大便黑，小水不利，黄胀满，此因当下失下，是瘀血谵语，桃仁承气汤，下尽黑物则愈。”故治疗上予桃核承气汤泻热逐瘀。

3.2孤立性眩晕之脑梗死案李某某，男，56岁，2017年5月20日因头晕3.5小时入院，症见头晕，伴视物旋转，如坐舟船，站立不稳，恶心呕吐，轻度耳鸣，纳眠差，烦躁，少腹胀满，口干，舌质暗，舌苔黄腻，脉沉涩。查体：BP160/85mmHg，精神萎靡，神识昏糊，右侧凝视时可诱发水平震颤，其余神经科查体均未见异常。行颅脑MR示右侧小脑半球大面积脑梗死。西医诊断：脑梗死；中医诊断：中风-中脏腑[3-4]，辨证为痰热腑实。病机为痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治疗上给予脱水减轻脑水肿，抗血小板聚集，改善脑血液循环及清除氧自由基治疗。并拟桃核承气汤以通腑泻热，熄风化痰。药用：桃仁15g，大黄8g，桂枝6g，芒硝6g(冲服)，炙甘草6g。3剂。日1剂，水煎服。3天后，患者精神状态明显好转，头晕、少腹胀满情况减轻。继续予中西医结合治疗，3周后患者病情明显好转后出院。

按中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，故病程中易出现痰热郁结，阻滞中焦，导致痰热腑实。因此通腑泄热法便成为中风病急性期常用的治法之一。研究认为，通腑法可以减轻脑血管病患者脑水肿，且不易发生反跳，较西药脱水剂更有优势[5]。患者突然起病，有明显的头晕、恶心呕吐，发病时血压较高，无偏瘫体征，颅脑MR示小脑半球大面积脑梗死。一旦脑水肿或剧烈咳嗽、用力解大便等导致颅内压升高的情况出现，可随时发生病变进展。若出现小脑扁桃体疝，可压迫脑干呼吸中枢而出现死亡，病情凶险。故要保持大便通畅，给予桃核承气汤辅助治疗，通腑泻热，消积逐瘀，既能排泄体内毒性产物，又能降低颅内压，减轻脑水肿，使瘀、热一并而出，同时改善脑细胞缺血、缺氧状态，促进肌体各功能的恢复[6]。谢华等[7]证实桃核承气汤具有抑制血栓形成和血小板聚集的作用。以桃核承气汤治疗中风主要仍是抓住瘀热互结的病机，泻热逐瘀。虽瘀之本质不同，但无论何者体内有瘀时便见阻滞，腑气不通，一身气机皆滞，故予桃核承气汤通腑化瘀，以复升降出入之常，泻下热结，达通腑之目的。

3.3额颞叶痴呆案陈某，男，77岁，2017年1月10日因精神行为异常1年，加重2周就诊。家人诉其1年前情绪偶有异常，怒目视人，易激惹，家人未在意。近2个月发现其情绪波动频繁，懒言，说话刻板，纳多，食欲亢进，眠差，小便可，大便3日一行，舌红苔薄黄腻而干，脉沉涩。行颅脑MR示：脑萎缩，以额叶及颞叶为主，侧脑室轻度扩大。Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)[8]：65/100；额叶行为量表(FBI)[9]：11/18；额叶功能量表(FAB)[10]12/18。西医诊断：额颞叶痴呆(很可能)[11-13]；中医诊为下焦蓄血证，病机乃因瘀热互结于下焦所致，治疗上活血化瘀，通下瘀血，给予处方：桃仁12g，大黄(后下)12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝(后下)6g。水煎服，日1剂。连服7剂后情绪较前平和，大便一日一行，中药再服2个疗程，病情好转，情绪趋于较前平和，不再易激惹，与人交流较前顺畅。量表评分ACE-R：83，FBI：15，FAB15。随访3月病情未进展。

按额颞叶痴呆，是一组隐匿起病、进行性加重的与额颞叶变性有关的非阿尔兹海默病痴呆综合征，早期表现为明显的人格改变、行为障碍和言语障碍。现患者以明显的人格改变为主，突出表现为精神行为及情绪异常，现代医学认为其发病机制可能与患者额叶及颞叶皮质5-羟色胺能递质减少有关。《医方考》曰：“伤寒外证已解，小腹急，大便黑，小便利，其人如狂者，有蓄血也。”《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂”“其人如狂者，以热在下焦。”皆言病位在下焦血分。并结合患者小便自利、大便秘这一症状，吾师考虑为下焦蓄血证，病机为瘀热互结，热入血分。正如《内经》所言“血并于下，乱而喜忘”，可见精神神志的异常。成无己有言：“太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。”[14]与桃核承气汤，攻下热结，泄热行瘀，瘀去则症状去。

4 结语

上述3个案例虽临床表现各异，但分析其病机，总属下焦瘀热互结，故以桃核承气汤泻下瘀热，则瘀去热消，诸症可除。同时也证实论治脑病可从“下焦”入手这一理论的可行性。故临床应用桃核承气汤时不必局限于太阳病，但见“其人如狂”“少腹急结”“小便自利”“脉象沉实或涩”等其一症状，病机为瘀热互结，均可应用。辨证得当，可取得良好疗效，但同时需注意要中病即止，切勿过剂。