补中敛火法治疗重病后顽固性呃逆临证心得

潘 研，吕久省，胡 晓，燕树勋

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学 2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

呃逆是指气逆上冲咽喉，导致患者呃呃发声、声频而短不能自止的一种疾病[1]。高频率连连作呃持续2 d以上者称之为顽固性呃逆，常给患者带来心理压力，影响生活质量。西医学认为本病是中枢、膈及迷走神经或膈肌痉挛所引起，一般使用激素、中枢兴奋药等治疗，效果欠佳，病情易反复，且副作用较大[2]。中医药对呃逆认识由来已久，早在《黄帝内经》就指出：“胃为气逆，为哕。”提示呃逆病位为胃、病机乃胃气上逆所致[3]。笔者临床发现：因脾胃虚弱而引起频发呃逆者十分常见，如中风后呃逆、路易体痴呆后呃逆等，经采用胃复安、氯丙嗪、华蟾素等，效果并不理想。小建中汤可温中补虚，是仲景为治疗中焦虚寒、肝脾不和证而设，由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。笔者临床遵“异病同治”之旨，化裁此方，运用于因中气虚弱、阴火上冲致顽固性呃逆的治疗，屡获良效，现总结如下。

1 中气虚弱、阴火上冲是重要病机

呃逆病因病机中医文献自古便有记载，多从火从胃而论[4]。《黄帝内经》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”沈金鳌以此为基准，在论述呃逆时指出：“呃逆者，火病也。”《伤寒明理论》也提出因热致呃的病机。阳热致呃实不罕见，然阴火上冲致呃者，古今论述不多，李东垣云：“胃既受病不能滋养…阴火上行。”笔者认为：脾虚则枢机不利，升降失调，加之火性炎上，而阴火又系无根之虚火，更易缭绕上行，挟持胃气上逆发为本证，正如叶天士所描述：“东垣尝谓阴火上冲，而吸气不得入，胃脉反逆。”从五行关系方面来看，胃属戊土，肝属乙木，生理情况下乙木制约戊土，若中土虚弱，一则母病传子，金不制木，乙木妄而为害；二则亢旺之肝木乘戊土，致胃气衰败，土不伏火，相火浮而为害，气随火逆，发为呃逆。《丹溪心法》曰：“胃气伤损，则木气侮之，此土败木贼也。相火自脐下直上冲胸，交于厥阴，水火搏而作声也。”可见笔者与朱丹溪认识相近，一致认为中土衰败致相火亢逆是呃逆的重要病机。

2 首选小建中汤加减治疗

小建中汤为仲景之常用方，由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，具有温中补虚的功效。笔者借此方温补培补中焦、柔肝缓急的作用，便用于呃逆，以达到解痉之功。有临床报道称小建中汤甚至被认可为补土敛火的代表方[5]。所谓“土厚火自敛”，针对中气虚弱并发阴火上冲的现象，笔者认为只能补土敛火，切不可行苦寒之法以夺生气，而小建中汤最为合适，是治疗阴火上冲大病后顽固性呃者最佳方药。此外，关于本方类似观点的解释还见于《圆运动的古中医学》[6]，书中言：“此方重用芍药名建中者，中气生于相火，相火降于甲木故也。相火降则中气运，中气运则相火降，交相为用，其机甚速。芍药专降甲木而敛相火。性寒味苦，如不与糖姜枣桂枝甘温之味同用，将苦寒之性化合，必伤土气而败相火。故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键。”明确地指出了因相火导致中气虚弱，并且指出了相火亢则扰及于胆，胆火不降则逆而冲上。通过降相火可使得中焦之气健运，同时通过补助中焦亦可反过来使得冲逆之相火降下，二者相互影响。而小建中汤中芍药专敛相火，是治疗虚劳的大法，切忌以苦寒之剂直折火势，反伤胃气。

3 病案举例

例1 患者，男，76岁，2017年6月25日初诊，主诉：间断性呃逆2年余，加重1周。刻诊：精神差，语音低弱，疲乏无力，持续性呃逆，饮食差，喜饮热，睡眠良好，体重近1个月下降约10 kg，急躁易怒，便秘，舌光红少苔，脉细数。患者2年前无明显诱因出现间断性呃逆，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，伴记忆减退，答非所问，无腹痛腹胀，至当地医院给予异丙嗪、氟哌啶醇、神经阻滞等治疗，效果不佳。近1周出现意识障碍，消化科考虑不能排除因使用氟哌啶醇导致顽固性呃逆及恶性综合征可能，经神经内科会诊后转入神经内科。转入后患者出现胡言乱语，视幻觉，被害妄想，警觉性较前明显提高，子女喂饭喂药时拒绝接受，认为是毒药。该症状时轻时重，考虑为路易体痴呆，遂停用异丙嗪、氟哌啶醇等药物，缓慢加用富马酸喹硫平片，但患者呃逆症状持续存在，严重影响日常生活，西医诊断：膈肌痉挛。中医诊断：呃逆，证属中气虚弱，阴火上冲。治宜调补中焦，培土敛火。给予中药汤剂口服，处方：党参15 g，半夏15 g，枳实10 g，炒白术15 g，厚朴10 g，炒麦芽15 g，玉竹15 g，桂枝10 g，土鳖虫15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g。12剂，水煎，蜂蜜调服。2017年7月8日，二诊，患者诉服上方后呃逆次数明显减少，间歇期延长。守上方继服15付剂后电话随访患者呃逆停止，未再发作。

按 该患者为老年男性，起初因胃失和降，出现呃逆，病情逐渐进展，中焦脾胃日渐衰弱，土不伏火，相火失于潜藏而上冲，循经熏灼厥阴心包，出现意识障碍。相火上炎，肝胆之木失和，升降乖戾，出现胆木不降，肝木不升的现象，临床中出现急躁易怒；肝主魂，胆为中正之官，二者功能失调，则出现精神异常，警觉性高；火性炎热，易耗灼阴津，故见便秘，舌红少苔。因此诊治时应培补中焦以潜藏相火，同时顺应肝胆正常之性，兼顾阴伤的一面，如此气机条畅则呃逆自止。

例2 患者，男，46岁，2017年2月8日初诊，主诉：左侧肢体活动不利2周，呃逆1周，加重2 d。刻诊：神志清，烦躁不安，进食量少，面色萎黄，体型偏瘦，舌淡苔薄白，脉沉细。2周前患者突然出现言语不清，左侧肢体活动不利，至当地医院急查头颅DWI提示：右侧额顶叶急性大面积脑梗塞，经治疗后病情逐渐平稳，但仍需鼻饲进食，1周前患者出现呃逆，对症给予甲氧氯普胺针足三里穴位注射、兰索拉唑护胃治疗，症状稍有好转，但仍间断发作。2 d前呃逆症状较前明显加重，呈持续性，呃声低沉，患者焦虑不安，经对症应用胃复安、氯丙嗪针均无效。西医诊断：急性脑梗死。中医诊断：中风病，证属中焦气滞，相火上冲。治宜补中调气，敛降相火。给予中药汤剂口服，处方：党参15 g，炒白芍15 g，枳壳6 g，土鳖虫15 g，代赭石30 g，桂枝15 g，桃仁10 g，红花9 g，炙甘草10 g。3剂，浓煎，少量不拘时频服，2 d内服完。2 d后患者家属诉患者呃逆症状完全消失。

按 该患者乃因大面积脑梗塞后出现进食困难，长期鼻饲进食损伤中焦之气，日久导致中焦脾胃之气虚弱；加之四肢活动不利，脾胃失于运化，中焦气机壅滞。病机总属因虚致实，治疗时应当补中气以畅气机，中焦脾土得补则相火得敛，气机调匀则呃逆停止。

4 讨 论

呃逆俗称打嗝，中医学称之为“哕”“哕逆”，属于内科常见病，在内分泌科、消化科、神经内科等都较为常见[7]。大病后患者极易出现脾胃虚弱，如脑梗死、脑出血等并发顽固性呃逆者常规对症治疗往往效差，尤其长期卧床进食量少者，依赖肠外营养供给，脾胃气虚，运化无力，土运不及，则阴火上冲，易发为呃逆。朱丹溪曾云：“人所以恒于动者，皆相火之为也。”可见人体的生命活动赖相火之周流不息，相火在人体中可有生理和病理之分，此言乃是针对生理之相火。相火之周流全身依赖脾胃升降气机功能的正常，中气还有赖于相火的温养，正如《黄帝内经》所描述：“少火生气也。”据此，笔者认为：在生理情况下，中气与相火相辅相成；病理情况下，若大病久病，脾胃受损，可致中气虚弱，中气虚弱可能成为阴火产生之因。李东垣曰：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”笔者观点与此一致。顽固性呃逆需个体化辨证加减治疗，具体问题具体分析，针对大病后出现的呃逆之症，符合因中气虚弱、阴火上冲者，应以小建中汤为基础方化裁运用。偏于胃阴不足者，可酌情加入玉竹、天花粉、麦冬等；若久病络瘀，兼有肢体麻木者，可酌加土鳖虫、地龙等；瘀血类疾患者，尤其合并便秘者，可酌情加入桃仁、红花等。小建中汤源于《伤寒论》，由桂枝、甘草、生姜、大枣、芍药、饴糖等6味药物组成，具有温补中焦虚弱、和里缓急止痛的功效，临床广泛运用于内外妇儿各科疾病[8]，现代药效学研究[9]证实：小建中汤组方中包含桂皮醛、肉桂酸及芍药苷等多种有效成分，对炎症、免疫、超氧化物歧化酶、环核苷酸水平、胃黏膜损伤，对白介素6和胃泌素含量和血管活性肠肽等方面都具有良性调节作用。相关基础实验研究进一步指导了临床，扩展了小建中汤的适应症。今后有必要进一步加强探索小建中汤治疗呃逆的现代药理作用机制，研究客观化指标，寻求循证医学支持，最终更好的指导临床。